左西孟旦治療難治性右心衰竭患者的臨床療效

左西孟旦治療難治性右心衰竭患者的臨床療效

余淑華陳暉劉毓

(鄭州大學附屬中心醫院老年心內科，河南鄭州450000)

摘要〔〕目的探討左西孟旦治療難治性右心衰竭患者的臨床效果及不良反應。方法符合納入標準的80例在該院老年心血管內科住院治療的難治性右心衰竭患者。隨機分為常規治療+左西孟旦組和常規治療+米力農組，觀察兩組治療前后的臨床療效，測定N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、Tei值、右室射血分數(RVEF)等指標，并進行安全性分析。結果左西孟旦組用藥后呼吸困難明顯改善，與米力農組比較有統計學差異(P<0.05)，左西孟旦治療在降低NT-proBNP、Tei值、改善RVEF方面均優于米力農(P<0.05)，兩組不良反應發生率差別無統計學意義(P>0.05)，未發生嚴重的不良事件，常見的不良反應為頭痛、低血鉀、低血壓。結論左西孟旦治療難治性右心衰竭患者，可明顯改善其血流動力學指標，提高心功能，改善右心衰竭的癥狀，且安全性及患者耐受性良好。

關鍵詞〔〕左西孟旦；右心衰竭；N末端B型利鈉肽前體；Tei值；右室射血分數

中圖分類號〔〕R54〔

第一作者：余淑華(1975-)，女，主治醫師，主要從事冠心病相關研究。

目前對右心衰竭和右心功能的研究缺乏循證醫學證據及相關指南，臨床上右心衰竭治療效果不如左心衰竭，對強心、利尿、擴血管治療反應差。左西孟旦作為一種新型Ca2+增敏劑，在不增加心肌耗氧量的情況下增強心肌收縮力，擴張外周血管和冠脈血管，改善心衰的血流動力學效應〔1，2〕，明顯改善患者的臨床癥狀。本研究以磷酸二酯酶抑制劑(米力農)為對照，觀察左西孟旦對難治性右心衰竭患者的療效及安全性。

1資料與方法

1.1研究對象2012年6月至2014年6月在本院老年心血管內科住院治療的難治性右心衰竭患者80例，隨機分為兩組，其中左西孟旦組40例，男24例，女16例，平均年齡(69±9)歲；米力農組40例，男25例，女15例，平均年齡(67±10)歲。左西鹽旦組與米力農組年齡、性別、左室射血分數(LVEF)〔(47.32±9.34)% vs (48.64±8.43)%〕、缺血性心肌病(18例 vs 19例)、慢性肺栓塞(9例 vs 8例)、瓣膜性疾病(4例 vs 3例)、肺源性心臟病(8例 vs 9例)、右室心肌病(1例 vs 1例)和心功能分級(Ⅲ/Ⅳ級，12/28例 vs 13/27例)等方面的差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

入選標準：①有心功能不全表現，符合紐約心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，右室舒張末期內徑(RVEDD)>23 mm伴有肝淤血，雙下肢水腫，伴或不伴肺動脈高壓；②基礎性疾病為缺血性心肌病、慢性肺栓塞、瓣膜性疾病、肺源性心臟病、右室心肌病等；③確診右心衰竭患者在經過常規抗心力衰竭藥物治療(β受體阻滯劑，血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，洋地黃制劑，利尿劑，螺內酯，血管擴張劑)3 d效果不佳患者。

排除標準：①排除非心源性病因；②明確的惡性腫瘤、自身免疫性疾病及近期(≤3個月)內有外科手術及創傷者；③臥位收縮壓<90 mmHg或>180 mmHg；④肝腎功能不全；⑤有休克或低血壓等而不能使用血管擴張劑。

1.2治療方法左西孟旦組給予左西孟旦(規格：5 ml，12.5 mg/支，齊魯制藥有限公司生產)。初始負荷量為10 μg/kg，注射時間10 min，隨即以0.1 μg·kg-1·min-1持續靜脈泵入24 h；米力農組予米力農(規格：5 mg/支，魯南制藥有限公司生產)初始負荷量為50 μg/kg，注射時間10 min，而后以0.75 μg·kg-1min-1持續靜脈點滴24 h。使用上述藥物期間患者可根據病情需要應用抗血小板藥物及洋地黃、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、螺內酯、利尿劑、血管擴張劑等藥物。患者需要進行呼吸困難程度評估(平臥位1分，夜間陣發性呼吸困難2分，半臥位3分，端坐呼吸4分)及全身臨床狀況(肺部啰音，頸靜脈怒張，肝腫大，水腫各為1分)的評估。

1.3儀器設備 采用GEVIV17彩色多普勒顯像儀，所有研究對象均行常規超聲心動圖檢查，采取左側臥位，經胸進行超聲探查，在心尖四腔觀用Sinpson法測量右室射血分數(RVEF)；啟動TD I模式，于心尖四腔觀、右心室流入道長軸觀將取樣容積分別置于右室游離壁、室間隔、前壁和后壁近三尖瓣環處，獲取各位點組織多普勒頻譜，測量舒張晚期Am波末至下一舒張早期Em波起始的間期(a)收縮期Sm波的間期(b)，則a-b代表等容收縮期與等容舒張期之和，通過(a-b) /b計算Tei指數)。取4個位點Tei指數均值作為右室整體作功指數，所有的參數均測量3個心動周期的值，取其平均值。兩組患者均于用藥前24 h內和用藥后48 h內由超聲室同一醫師用相同方法測量RVEF及Tei指數。

1.4全血N末端B型利鈉肽前肽(NT-proBNP)水平測定兩組患者均于用藥前1 h內和用藥48 h后進行抽血測定。

1.5統計學方法應用SPSS15.0軟件行t及χ2檢驗。

2結果

2.1兩組用藥前后呼吸困難程度、全身狀況評估比較兩組用藥后24 h與用藥前呼吸困難程度和全身狀況評估比較均有統計學差異(P<0.05)，左西孟旦組和米力農組用藥后24 h呼吸困難程度比較有統計學差異(P<0.05)。見表1。

2.2兩組用藥前后Tei值、RVEF、NT-ProBNP指標比較左西孟旦組在降低NT-ProBNP、Tei值、改善RVEF方面均優于米力農組(P<0.05)。見表2。

表1　兩組用藥前后呼吸困難、

與用藥前比較：1)P<0.05；與米力農組比較：2)P<0.05；下表同

表2　兩組用藥前后Tei值、RVEF、NT-ProBNP等指標比較

2.3安全性分析左西孟旦治療組發生不良反應有心慌1例，低血壓2例，頭痛2例，血鉀偏低2例。米力農組發生頭痛2例，竇性心動過速2例，室性早搏2例，低血壓2例。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。發生低血壓者靜脈使用多巴胺后血壓升至90/60 mmHg以上癥狀好轉，其余不良反應均對癥處理后好轉，未停止用藥。兩組均未發生嚴重室性心律失常、心衰及嚴重肝腎功能不全等不良反應。

3討論

左西孟旦最初被用于治療急性失代償性心力衰竭，2005年歐洲急性心衰指南建議在周圍低灌注，例如出現低血壓或腎功能下降伴或不伴肺水腫，且對利尿劑或血管擴張劑反應不佳時應用正性肌力藥物。左西孟旦用于收縮功能不全所致無嚴重低血壓的癥狀性低心輸出量心衰患者〔3〕。由于左西孟旦可降低肺毛細血管楔壓，因此，理論上可用于治療可逆性肺血管壓力升高和右心功能不全的患者。Poelzl等〔4〕研究表明左西孟旦改善右心血流動力學是通過增強心肌收縮力實現的。右心功能不全患者雖有低血壓、下肢水腫、頸靜脈怒張等臨床表現，但診斷的敏感性較低，常規超聲心動圖是測量心臟結構和功能最常用的無創性檢查手段，但因右心室的幾何形狀不規則評價其功能十分困難〔5〕。上述特點使右心功能不全在臨床上容易被忽視，其準確診斷往往需要輔以血流動力學檢查，尤其是創傷性介入檢查，病人常難以接受。超聲診斷技術的發展為準確評價右心室功能提供可能，利用TD I技術測量右室Tei指數可評價右心室整體功能(包括收縮和舒張功能)，該方法不依據右心室形態及血流影響進行檢測，在評價右心室功能方面較具有優勢。同時計算Tei指數可在一個心動周期內完成，因此受心率影響因素少〔6〕。心功能不全患者心室收縮功能下降時，等容收縮時間延長，射血時間縮短，而舒張功能下降又使等容舒張時間延長，射血時間縮短，導致Tei指數顯著增加。Chockalngam等〔7〕的結果證實，Tei指數可將右心功能不全量化并能準確評價其改善程度。本研究表明應用左西孟旦治療耐受性及安全性良好。

綜上所述，左西孟旦注射液治療難治性右心衰竭的療效確切，可明顯改善胸悶、氣喘、下肢水腫等心衰癥狀，提高心肌細胞收縮功能，且其不良反應的發生率較低，安全性及患者耐受性良好，將成為治療難治性右心衰竭的一個重要藥物。

4參考文獻

1Ukkonen H，Sarastc M，Akkila J，etal.Myocardial efficiency during levosimendan infusion in congestive heart failure〔J〕.Clin Pharmcol Ther，2000；68(5)：522-31.

2Nanas JN，Papazoglous PP，Terrovitis JV，etal.Hemodynamic effects of levosimendan added to dohutamine in patients with decompensated advanced heart failure refractory to dobutamine alone〔J〕.Am J Cardiol，2004；94(10)：1329-32.

3Nieminen MS，Bohm M,Cowie M,etal.Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure〔J〕.Ital Heart J Suppl，2005；6(4)：218-54.

4Poelzl G，Zwick RH，Grander W，etal.Safety and effectiveness of levosimendan in patients with predominant right heart failure〔J〕.Herz，2008；33(5)：368-73.

5王新房，李治安，鄧又斌，等.超聲心動圖學〔M〕.第3版.北京：人民衛生出版社，1999：293-6.

6孫軼，許迪，陸鳳翔，等.組織多普勒成像測量Tei指數評價右心功能不全〔J〕.東南大學學報(醫學版)，2008；27(1)：17-9.

7Chockalngam A，Gnanavelu G，Alagesan R，etal.Myocardial perfomance index in evaluation of acute right ventricular myocardial infarction〔J〕.Echocardiography，2004；21 (6)：487-94.

〔2014-09-17修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)