經皮冠狀動脈介入術和藥物保守治療單純左前降支近端中度狹窄冠心病的臨床療效比較

經皮冠狀動脈介入術和藥物保守治療單純左前降支近端中度狹窄冠心病的臨床療效比較

于佳新劉曉坤

(唐山工人醫院心內三科，河北唐山063000)

摘要〔〕目的比較經皮冠狀動脈介入術(PCI)和藥物保守治療單純左前降支近端中度狹窄患者的臨床療效。方法2011年1月至2012年12月在該院心內科就診的血流儲備分數(FFR)處于臨界值的單純左前降支近端中度狹窄患者98例隨機分為觀察組和對照組，每組49例。對照組患者均采用標準冠心病二級預防治療方案進行治療，觀察組患者行PCI后也采用標準冠心病二級預防治療方案進行治療，治療前、治療后6、12個月測定左心室功能、左前降支近端狹窄程度，隨訪12個月內主要不良血管事件。結果(1)治療后6個月和12個月時觀察組患者左心室功能指標左室舒張末期直徑(LVEDD)、左心室收縮末期直徑(LVESD)和左室射血分數(LVEF)顯著優于對照組(P<0.01)；(2)治療后6個月和12個月兩組患者心絞痛發作次數和持續時間無統計學差異(P>0.05)；(3)治療后6個月和12個月時兩組患者左前降支近端狹窄程度的改善作用無統計學差異(P>0.05)；(4)治療后隨訪12個月兩組患者主要不良心血管事件的發生率無統計學差異(P>0.05)。結論PCI較傳統藥物治療可顯著改善FFR處于臨界值的單純左前降支近端中度狹窄患者的左心室功能，但是兩者對于心絞痛和左前降支近端狹窄程度的改善作用基本相當。

關鍵詞〔〕左前降支近端狹窄；血流儲備分數；經皮冠狀動脈介入術

中圖分類號〔〕R54〔

基金項目：河北省2012年青年科研基金(20120180)；河北省醫學科學研究重點課題

通訊作者：劉曉坤(1971-)，男，博士，主任醫師，碩士生導師，主要從事冠心病，心律失常的診斷及治療研究。

第一作者：于佳新(1980-)，女，碩士，主治醫師,主要從事冠心病的診斷及治療研究。

有研究顯示經皮冠狀動脈介入術(PCI)治療冠狀動脈臨界病變患者中65%存在爭議〔1，2〕，因此僅僅利用冠脈造影評價冠脈中度狹窄者是否該行PCI或冠脈搭橋術(CABG)明顯存在不足。血流儲備分數(FFR)已被認為是判斷冠狀動脈病變功能性缺血的金標準〔3〕，可以真正描述狹窄病變對血流的影響程度。當FFR<0.75 時患者需行PCI或CABG，FFR>0.8時患者可行藥物保守治療〔4,5〕。但是，當冠狀動脈造影示中度狹窄，FFR處于臨界值(0.75～0.80)時，治療方案的選擇尚存在爭議。本文FFR處于臨界值的單純左前降支近端中度狹窄患者進行PCI或藥物保守，比較兩種治療方案的療效和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料2011年1月至2012年12月在本院心內科就診的冠心病(CHD)患者納入本次研究。納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)冠脈造影示單純左前降支近端狹窄50%～70%；(3)FFR為0.75～0.80。排除標準：(1)有心肌梗死史的患者；(2)有PCI或CABG史的患者；(3)嚴重肝或者腎功能不全的患者；(4)存在凝血障礙的患者。本研究得到本院倫理委員會的批準，并且所有患者均知情同意。所有患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組49例。兩組患者性別、年齡、身高、體重、左前降支近端狹窄率、FFR、并發疾病(高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥)、心絞痛(穩定性和不穩定性)、吸煙等均無統計學差異(P>0.05)。見表1。

1.2冠脈造影使用 AXIOM Aitis dFC西門子大型數字減影血管造影機采用Judkin法進行冠脈造影，造影前均冠脈內給予硝酸甘油200 μg以排除冠狀動脈痙攣，采集6個不同體位圖像。以6F造影導管作為參照，采用造影機自帶的DCI軟件測定靶病變狹窄程度和病變長度。

表1　兩組患者一般資料比較

1.3FFR測量采用美國圣猶達公司RadiAnalyzer Xpress測定FFR。基線造影后經股動脈或橈動脈植入6F無側孔指引導管至冠狀動脈口，首先向冠狀動脈內注入硝酸甘油100～200 μg 使冠脈充分擴張，充分行冠狀動脈造影，經指引導管推送直徑0.35 mm的壓力導絲至冠脈口，校正經指引導管測定的壓力與經壓力導絲測定的壓力一致，然后推送壓力導絲通過左前降支近端狹窄病變處至血管遠端至少10 mm，保持壓力導絲頂端在血管腔中間。冠狀動脈內注射100～200 μg硝酸甘油，以180 μg·kg-1·min-1經靜脈持續輸注腺苷，誘導血管最大充血時通過壓力導絲測定左前降支狹窄遠端的壓力，通過指引導管測定冠脈近端壓力，計算FFR=Fd/Fa〔6〕。

1.4治療方案對照組患者采用規范的冠心病二級預防治療方案：堅持健康生活方式(戒煙、限灑、低鹽低脂或糖尿病飲食)，給予抗血小板藥物、他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、硝酸酯類等藥物治療,合并糖尿病、高血壓的患者繼續控制血糖、血壓。觀察組患者行PCI術治療，術后治療方案同對照組。

1.5觀察指標治療前、治療后6、12個月測定左心室功能、左前降支近端狹窄程度，隨訪12個月內主要不良血管事件。

1.5.1左心室功能測定采用美國GE Vivi7彩色多普勒超聲儀行常規超聲心動圖檢查，探頭頻率2.0～3.5 MHz，同步記錄心電圖。圖像采集過程中平穩呼吸，獲得完整的二維、彩色脈沖及連續多普勒超聲圖像。采用simpson法測定左室舒張末期直徑(LVEDD)、左心室收縮末期直徑(LVESD)和左心室射血分數(LVEF)。

1.5.2左前降支近端狹窄程度采用冠脈造影方法測定。

1.5.3主要不良血管事件研究開始后每兩個月通過電話、門診、調查表進行隨訪，記錄主要不良心血管事件(心源性猝死、心肌梗死、再行PCI、卒中等)的發生情況。

1.6統計學處理采用SPSS15.0統計學軟件分別行t、F及χ2檢驗。

2結果

2.1兩組患者左心室功能的比較治療前兩組患者LVEDD、LVESD和LVEF差異無統計學意義(P>0.05)，治療后6、12個月時兩組患者LVEDD和LVESD均較治療前顯著降低，LVEF較治療前顯著升高(P<0.05或P<0.01)；并且觀察組LVEDD和LVESD均較對照組患者顯著降低，LVEF較對照組患者顯著升高(P<0.05或P<0.01)。見表2。

2.2兩組患者心絞痛發作次數、持續時間比較治療后6個月和12個月時兩組患者心絞痛發作次數和持續時間均較治療前顯著降低(P<0.01)。治療前、治療后6、12個月兩組患者心絞痛發作次數和持續時間無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表2　兩組患者左心室功能的比較 ± s, n=49)

表3　兩組患者心絞痛發作次數、持續時間比較 ± s, n=49)

2.3兩組患者左前降支近端狹窄率的比較治療后6、12個月時兩組患者左前降支狹窄率均較治療前顯著降低(P<0.01)，但是兩組患者治療前、治療后6、12個月左前降支狹窄率均無統計學差異(P>0.05)，并且治療后6、12個月兩組患者左前降支狹窄改善率無統計學差異(P>0.05)。見表4。

2.4兩組患者主要不良心血管事件發生率的比較對照組與觀察組患者均未出現心源性猝死，心肌梗死〔1例(2.04%) vs 2例(4.08%)〕、再行PCI〔2例(4.08%) vs 3例(6.12%)〕和腦卒中〔1例(2.04%) vs 2例(4.08%)〕發生率均無統計學差異(P>0.05)，并且兩組患者不良心血管事件總發生率〔4例(8.16%)vs 7例(14.28%)〕無統計學差異(P>0.05)。

表4　兩組患者左前降支近端狹窄率的比較 ± s,%, n=49)

3討論

FFR作為一個簡單、可靠、重復性良好的生理學指標，目前已廣泛用于冠脈病變的功能學檢測〔7〕以及PCI治療效果及預后判斷〔8〕。2010年歐洲心臟病學會心肌再血管化指南中指出，在無客觀的血管相關缺血證據時，將FFR列為缺血相關病變檢測的ⅠA類適應證〔9〕。

目前冠狀動脈造影示中度狹窄時患者PCI治療尚存在爭議。Verna等〔10〕研究結果顯示約50%的冠脈狹窄患者沒有必要進行PCI。另有Muller等〔11〕研究顯示，單純左前降支近端病患者中FFR>0.80和FFR<0.80的患者分別進行藥物保守治療或PCI治療，兩組患者的5年生存情況具有可比性，但是接受藥物保守治療的患者血管狹窄程度明顯低于接受PCI治療的患者。Lindstaedt〔12〕對97例FFR介于0.75～0.80 的中等冠狀動脈病變患者分別進行PCI治療和藥物保守治療，隨訪結果顯示接受PCI治療的患者主要不良心血管事件明顯增加。本研究結果顯示，治療后觀察組患者LVEDD和LVESD均較對照組顯著降低，LVEF較對照組顯著升高。因此，FFR處于臨界值的單純左前降支近端中度狹窄患者進行PCI治療時較保守藥物治療可顯著改善患者的左心室功能。而FFR處于臨界值的單純左前降支近端中度狹窄患者進行PCI治療或保守藥物治療對心絞痛的改善作用相當。FFR處于臨界值的單純左前降支近端中度狹窄患者進行PCI治療或保守藥物治療時對患者的左心室功能左前降支近端狹窄程度的改善作用相當。雖然接受PCI治療的患者不良心血管事件總發生率有增加的趨勢，但是無統計學差異。

總之，PCI較傳統藥物治療可顯著改善FFR處于臨界值的單純左前降支近端中度狹窄患者的左心室功能，但是兩者對于心絞痛和左前降支近端狹窄程度的改善作用基本相當。

4參考文獻

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12Lindstaedt A.Outcome following conservative versus revascularization therapy in patients with stable coronary artery diseases,and border-line fractional flow reserve measurements〔J〕.Clin Cardiol，2010;33(2)：2010.

〔2014-03-17修回〕

(編輯徐杰)