心電圖和超聲心動圖在急性肺栓塞診斷中的價值

心電圖和超聲心動圖在急性肺栓塞診斷中的價值

劉山張晨1張尉華1

(吉林省春光康復醫(yī)院，吉林長春130021)

摘要〔〕目的探討如何利用心電圖、超聲心動圖等常用的輔助檢查結果判斷急性肺動脈血栓栓塞癥(APTE)的患病風險。方法回顧性調查2009年1月至2012年12月于該院就診的疑診APTE患者425例，以CT肺動脈造影(CTPA)結果分為APTE組確診組(161例)及APTE排除組(264例)，分析疑診APTE患者的臨床易患因素以及心電圖異常(V1～V4導聯(lián)T波倒置或SIQIIITIII)和超聲心動圖(右心室內徑增大或三尖瓣中度以上的返流或估測肺動脈收縮壓升高)異常的發(fā)生率，采用多元Logistic回歸分析心電圖、超聲心動圖異?；颊叩腁PTE患病風險。結果對于疑診APTE的患者，與排除組比較，確診組中存在APTE或下肢深靜脈血栓(DVT)病史的比例明顯增加，近期手術或制動病史比例明顯增加，咯血比例明顯增加，下肢DVT征象比例明顯增加，心電圖異常比例明顯增加，心臟彩超異常比例明顯增加(均P<0.05)。結論對于疑診APTE的患者，提示右心室負荷增加的心電圖和超聲心動圖異常具有較高的APTE患病風險。

關鍵詞〔〕急性肺血栓栓塞癥；心電圖；超聲心動圖

中圖分類號〔〕R54〔

基金項目：吉林省科技發(fā)展計劃項目重點科技攻關項目(No.20130206021SF)

通訊作者：張尉華(1974-)，男，博士，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事肺栓塞、肺動脈高壓和心力衰竭的基礎和臨床研究。

1吉林大學第一醫(yī)院心血管中心

第一作者：劉山(1970-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事內科疾病研究。

急性肺動脈血栓栓塞癥(APTE)的急性期病死率較高。由于APTE的臨床表現(xiàn)和常規(guī)輔助檢查缺乏特異性，常導致診斷的失誤。在診斷流程中，及時準確篩查高度可疑的APTE患者是診斷的關鍵步驟。雖然Wells評分量表在國內外指南中均被廣泛推薦，但在國內實際上并未得到廣泛的應用。本研究探討如何利用患者在門診檢查中心電圖、超聲心動圖等常用的輔助檢查結果判斷APTE的患病風險。

1資料與方法

1.1研究對象選取我院心血管疾病診療中心2009年1月至2012年12月就診的疑診APTE患者，行CT肺動脈造影(CTPA)檢查者共425例進行回顧性分析。CTPA結果陽性者為APTE確診組161例，其中男94例，女67例，平均年齡(60.8±13.3)歲。CTPA結果陰性者為APTE排除組264例，其中男135例，女129例，平均年齡(63.2±14.3)歲。

1.2臨床資料根據(jù)我院病案查詢系統(tǒng)收集臨床數(shù)據(jù)，包括研究對象的一般人口學特征、既往史(APTE或下肢DVT病史、癌癥、糖尿病、近期外傷、手術及各種原因制動史)、接受溶栓治療以前的臨床癥狀與體征、心電圖、超聲心動圖、CTPA等檢查結果。心電圖異常包括(1)SIQIIITIII：Ⅰ導聯(lián)見寬大的S波,Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置；(2)胸前V1～V4導聯(lián)T波倒置。心臟彩超異常包括：(1)右室增大：右室內徑>25 mm；(2)三尖瓣反流：三尖瓣反流的程度根據(jù)反流面積，<4 cm2為輕度，5～10 cm2為中度，≥10 cm2為重度；(3)肺動脈壓力升高：三尖瓣反流最大流速≥280 cm/s估測為肺動脈收縮壓升高。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用多元Logistic回歸分析。

2結果

對于疑診APTE的患者，與排除組比較，確診組中存在APTE或下肢深靜脈血栓(DVT)病史的比例、近期手術或制動病史比例、咯血比例、下肢DVT征象比例、心電圖異常比例和心臟彩超異常比例均明顯增加(均P<0.05)。見表1。

表1　臨床指標在APTE診斷中的風險評估〔 n(%)〕

3討論

APTE是臨床上常見的心血管急癥〔1〕。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，APTE的診斷比較困難，存在發(fā)病率、誤診率、病死率較高的特點。在我國三級甲等醫(yī)院中，住院病人的APTE發(fā)病率為0.1%。APTE的早期、快速診斷是保證患者獲得及時抗凝治療，降低死亡風險，改善預后的重要保障〔2〕。

APTE診斷流程圖包括疑似APTE臨床判斷評分、血漿D-二聚體(D-D)檢測、CTPA三個階段。臨床APTE診斷流程在歐美國家得到大力倡導，但在中國，APTE診斷流程尚未得到廣泛的推廣使用。國內外的指南和專家共識建議應用Wells評分量表對疑似APTE患者進行臨床判斷〔3,4〕。該量表包括六項重要病史和臨床表現(xiàn)特點以及一項基于臨床醫(yī)生主觀性評價的積分，并未包括客觀檢查的結果，由于不同醫(yī)療機構及醫(yī)師水平的差異，使得APTE評分量表在我國應用的規(guī)范性及可重復性較差〔5〕。本研究結果提示心電圖和超聲心動圖異常有助于APTE的診斷。

2008年歐洲急性肺栓塞診斷和治療指南提出了APTE診斷流程，將用于疑似APTE的診斷方法(包括疑似肺栓塞臨床判斷評分、血漿D-D檢驗、CTPA)按邏輯構建了基于概率的肺栓塞診斷決策模型。我國“急性肺血栓栓塞診斷治療中國專家共識”也采納了此診斷流程，并建議應用Wells評分量表對疑診肺栓塞患者患病風險進行初步評估。但由于疑似APTE患者臨床判斷評分量表效果評價缺乏大樣本的中國人群數(shù)據(jù)支持，這一診斷流程尚未被廣泛推廣。Wells評分量表以易患因素、臨床癥狀、體征及臨床醫(yī)生基于經(jīng)驗的判斷為指標進行危險積分，但并未涉及任何客觀輔助檢查，也使這一評分量表未能給予中國醫(yī)生在臨床充分發(fā)揮其作用。這可能與國外的醫(yī)療表現(xiàn)政策有關。在國內的臨床實踐中，心電圖和超聲心動圖的結果容易獲得。由于APTE導致的急性肺源性心臟病，患者的心電圖和超聲心動圖上可表現(xiàn)出急性右心室負荷過重〔6〕。心電圖異常包括V1～V4導聯(lián)T波倒置，或SIQIIITIII；心臟彩超異常包括右心室增大，或三尖瓣中度及以上反流，以及肺動脈壓力升高。因此在APTE的診斷可能性評估上，引入客觀檢查結果更加適用于中國的臨床醫(yī)生，有利于提高診斷的準確率，降低漏診的同時減少不必要的放射性檢查。

本研究疑診APTE患者確診率略高于國外報道的約1/4的確診率，差異可能與不同醫(yī)療機構及醫(yī)師對疑診APTE的診斷策略不同有關〔7〕。

4參考文獻

1張尉華,孫健,佟倩,等.胸痛患者的區(qū)域協(xié)同救治體系——中國“胸痛中心”建設〔J〕.中國老年學雜志,2014;34(15):4412-4.

2賈衛(wèi)濱,王大軍,付學菊,等.中國不同級別醫(yī)院肺栓塞診治狀況的調查研究〔J〕.中華急診醫(yī)學雜志,2009;18(9):903-10.

3中華醫(yī)學會心血管分會肺血管病學組.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識〔J〕.中華內科雜志,2010;49(1):74-81.

4Torbicki A,Perrier A,Konstantinides S,etal.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC)〔J〕.Eur Heart J,2008;29:2276-315.

5葉艷平,李艷彥,陳謹,等.Wells評分和修改的Geneva評分對急性肺栓塞的預測價值〔J〕.中華內科雜志,2012;51(8):626-9.

6程顯聲,程芮,馬秀平.心電圖在急性肺栓塞診斷中的應用〔J〕.中華心血管病雜志,2001;29(5):274-6.

7Anderson DR,Kovacs MJ,Dennie C,etal.Use of spiral computed tomography contrast angiography and ultrasonography to exclude the diagnosis of pulmonary embolism in the emergency department〔J〕.J Emerg Med,2005;29(4):399-404.

〔2014-09-13修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)