從目標菌耐藥性變遷評價克林霉素在圍手術期預防用藥中的作用

史惠卿，雍小蘭，胡婷婷

（成都軍區總醫院臨床藥學科，四川 成都 610083）

從目標菌耐藥性變遷評價克林霉素在圍手術期預防用藥中的作用

史惠卿，雍小蘭，胡婷婷

（成都軍區總醫院臨床藥學科，四川 成都 610083）

目的：通過分析克林霉素主要目標菌的耐藥性變遷，評價克林霉素在圍手術期預防用藥中的作用。方法：參照CLSI標準測定我院葡萄球菌和鏈球菌臨床分離株對克林霉素的耐藥性，并通過文獻檢索評價國家監測網發布數據中葡萄球菌與鏈球菌對克林霉素和萬古霉素的耐藥性。結果：我院臨床分離葡萄球菌和鏈球菌對克林霉素總體耐藥率分別為64%和77%；Mohnarin監測網數據葡萄球菌和鏈球菌對克林霉素總體耐藥率分別為57%和70%；CHINET監測網葡萄球菌和鏈球菌對克林霉素總體耐藥率分別為49%和75%；所有葡萄球菌和鏈球菌菌株均對萬古霉素敏感。結論：克林霉素目標菌耐藥率較高，其作為圍手術期預防用藥的價值需進一步觀察和討論。

克林霉素；耐藥；葡萄球菌；鏈球菌；圍手術期

克林霉素是林可霉素類抗菌藥物，主要用于治療革蘭陽性菌與厭氧菌所致的感染。衛生部辦公廳38號文對于手術預防用藥的品種選擇所做規定中指出，對β-內酰胺類抗菌藥物過敏患者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染。因此，對于明確或可疑β-內酰胺類抗菌藥物過敏的患者，醫生多選擇克林霉素作為預防用藥品種之一[1]。近年來，克林霉素的耐藥情況日趨嚴峻，克林霉素耐藥葡萄球菌和鏈球菌的分離率日漸升高。為了明確克林霉素在圍手術期預防用藥中的應用價值，本研究觀察我院2010 – 2013年葡萄球菌和鏈球菌對克林霉素的耐藥情況，并對Mohnarin和CHINET耐藥監測網發布的相關數據進行分析。

1 資料與方法

1.1 我院臨床分離葡萄球菌和鏈球菌對克林霉素的耐藥性[2]

1.1.1菌株來源和鑒定 1688株葡萄球菌和227株鏈球菌來自我院2010年1月 – 2013年12月臨床科室送檢標本。質控菌株金黃色葡萄球菌ATCC29213和肺炎鏈球菌ATCC49619購自衛生部臨檢中心。采用法國梅里埃公司的VITEK 2 Compact全自動微生物分析儀對細菌進行鑒定。

1.1.2藥敏試驗 葡萄球菌和鏈球菌臨床分離株對萬古霉素和克林霉素的敏感性采用法國梅里埃公司AST-GP67的藥敏卡進行檢測，過程及結果判定遵循CLSI標準。

1.2 Mohnarin和CHINET發布的葡萄球菌和鏈球菌對克林霉素的耐藥性

以Mohnarin和CHINET為關鍵詞檢索CNKI數據庫，提取其中關于葡萄球菌和鏈球菌對克林霉素和萬古霉素耐藥性的數據并進行匯總。

2 結果

2.1 我院2010 – 2013年葡萄球菌與鏈球菌臨床分離株對克林霉素和萬古霉素的耐藥性

我院2010 – 2013年共分離葡萄球菌1688株（表1），對克林霉素的耐藥率（表2）波動于60% ～ 68%之間，總體耐藥率64%。鏈球菌臨床分離株共227株，克林霉素總體耐藥率77%。所有葡萄球菌和鏈球菌菌株對萬古霉素均敏感。表2中的數值以“耐藥率（試驗菌株數）”表示。

表1 我院2010 – 2013年葡萄球菌與鏈球菌臨床分離株來源Tab 1 Source of clinical isolated bacterial strains of Staphylococcus and Streptococcus in our hospital during 2010 – 2013

2.2 國家監測網發布的葡萄球菌與鏈球菌對克林霉素和萬古霉素的耐藥性

2.2.1 Mohnarin 2006 – 2011年葡萄球菌與鏈球菌對克林霉素和萬古霉素的耐藥性 衛生部全國細菌耐藥監測網（Mohnarin）發布的數據[3-7]顯示（表3），自2006 – 2011年，金黃色葡萄球菌對克林霉素的耐藥率波動于54% ～ 71%，總體耐藥率為63%；包括表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌在內的凝固酶陰性葡萄球菌對克林霉素的耐藥率波動于37% ～ 63%，總體耐藥率為49%。葡萄球菌總體耐藥率為57%。

而鏈球菌的耐藥性則更為嚴重，自2006 – 2011年，鏈球菌對克林霉素的耐藥率波動于65% ～ 71%，總體耐藥率70%；特別是肺炎鏈球菌，對克林霉素的耐藥率高達73% ～ 87%，總體耐藥率82%。

所有葡萄球菌和鏈球菌菌株均對萬古霉素敏感，耐藥率為0。

2.2.2 CHINET 2005 – 2012年葡萄球菌與鏈球菌對克林霉素和萬古霉素的耐藥性 中國CHINET耐藥監測網發布的數據[8-15]顯示（表4），2005 – 2012年間，葡萄球菌對克林霉素的耐藥率在44% ～ 61%之間波動，呈現降低趨勢，但即使耐藥率最低的2011年（44%）仍高于40%，總體耐藥率49%。鏈球菌對克林霉素的耐藥率則呈現逐年升高趨勢，自2005年的43%上升至2010年76%和2011年80%。肺炎鏈球菌對克林霉素的總體耐藥率則高達90%（數據由成人數據與兒童數據計算所得）。所有葡萄球菌和鏈球菌菌株對萬古霉素敏感。

3 討論

3.1 克林霉素作為圍手術期預防用藥的價值

手術部位感染（surgical site infections，SSIs）是術后常見并發癥，在外科醫院感染中占比較大。在圍手術期合理、安全、有效地預防應用抗菌藥物對于降低手術部位感染的發生率，具有積極的意義。品種的選擇主要考慮切口類別、常見致病菌及藥物抗菌譜[16-17]，Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定；進入腹腔、盆腔等空腔臟器的手術，由于主要致病菌為革蘭陰性桿菌，推薦二代頭孢菌素；涉及下消化道、陰道，以及經口咽部黏膜的頭頸部手術，多有厭氧菌污染，用藥時應覆蓋厭氧菌。同時，對于β-內酰胺類過敏的患者，可采用克林霉素預防葡萄球菌和鏈球菌感染，氨曲南預防革蘭陰性菌感染。

克林霉素在國內外多項指南中被推薦用于預防葡萄球菌屬、鏈球菌屬所致切口感染，主要是基于其抗菌譜和體內分布特點[16-18]。近年來的國外研究顯示，葡萄球菌對克林霉素的耐藥率在10% ～ 30%波動，對鏈球菌的耐藥率則在10%以下[19-22]。而國內耐藥情況則與之不同。本研究結果顯示，葡萄球菌對克林霉素的整體耐藥率高達50%左右，特別是金黃色葡萄球菌，兩網監測整體耐藥率分別為63%和54%。由于金黃色葡萄球菌術后感染后果較表皮葡萄球菌更為嚴重，因此金黃色葡萄球菌的高耐藥率提示著更為嚴重的感染風險。而鏈球菌的耐藥情況則更為嚴重，對克林霉素的總體耐藥率高達70%，特別是在以大型綜合醫院為主體的CHINET監測網，鏈球菌對克林霉素的耐藥率更是達到75%。兩監測網均涵蓋了全國大量地區和醫院，其耐藥性數據具有重要的代表性。

表2 我院2010 – 2013年葡萄球菌與鏈球菌臨床分離株對克林霉素的耐藥性.（%）例Tab 2 Resistance rates of clindamycin against Staphylococcus and Streptococcus clinical isolates in our hospital during 2010 – 2013. (%)case

表3 Mohnarin 2006 – 2011年葡萄球菌與鏈球菌對克林霉素的耐藥性.（%）例Tab 3 Resistance rates of clindamycin against Staphylococcus and Streptococcus reported by Mohnarin during 2006 – 2011. (%)case

表4 CHINET 2005 – 2012年葡萄球菌和鏈球菌對克林霉素的耐藥性.（%）例Tab 4 Resistance rates of clindamycin against Staphylococcus and Streptococcus reported by CHINET during 2005 – 2012. (%)case

按照衛生部相關要求，對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。圍手術期預防用藥，屬典型的經驗用藥，當目標菌對該藥的耐藥性超過40%時，以其作為經驗性預防用藥是不妥的。

美國醫院藥師學會“外科手術抗菌藥物預防應用臨床實踐指南”[16]提示，對于進行心臟手術、脊柱手術及顱腦手術等Ⅰ類切口手術及胸部手術、胃十二指腸手術等Ⅱ類切口手術β-內酰胺類過敏的患者，推薦采用克林霉素或萬古霉素預防革蘭陽性菌感染。我國兩監測網發布的數據中，所有葡萄球菌和鏈球菌均對萬古霉素敏感，因此對于β-內酰胺類抗菌藥物過敏的患者，采用萬古霉素預防革蘭陽性菌感染可能成為替代方案，特別是MRSA分離率較高的醫療機構。考慮到藥物安全性及局部有效濃度，應根據患者情況謹慎選擇并確定劑量。

3.2 克林霉素作為圍手術期預防用藥的安全性

按照相關指南的要求，圍手術期預防應用抗菌藥物的給藥時機為在術前0.5 ～ 2 h，或麻醉開始時，因此術前預防用藥與麻醉藥品的相互作用是難以回避的。由于克林霉素具有神經肌肉阻滯作用，可增強吸入性麻醉藥的神經肌肉阻斷現象，導致骨骼肌軟弱和呼吸抑制或麻痹（呼吸暫停），帶來麻醉風險[23-24]。衛生部38號令指出：克林霉素可增強神經肌肉阻滯劑的作用，兩者應避免合用。

綜上所述，由于克林霉素目標菌耐藥率較高，且藥物相互作用具有一定潛在風險，其作為圍手術期預防用藥的價值需進一步觀察和討論。

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臨床藥師園地欄目介紹

為了更好地積累與借鑒藥師參與臨床藥物治療經驗，我刊特設臨床藥師園地欄目。

主要刊載內容：1）各科臨床用藥的典型病例討論；2）合并多種疾病的患者，特別是存在肝腎功能不全的患者；妊娠、嬰幼兒、器官移植等特殊人群的用藥選擇；3）疑難重癥病例、死亡病例討論；4）抗菌藥物的合理選擇相關病例；5）在臨床實踐過程中遇到的具有借鑒意義的典型病例。

文章應包括患者主要病情概況、藥物治療過程、治療的結論和評估、臨床藥師的藥學監護點等內容。全文4000 ～ 5000字左右，藥學監護點3 ～ 5個，且具有一定的代表性或借鑒意義，分析及討論應有深度。

Evaluation of the preventative effect of clindamycin against surgical site infections in perioperative period via the changes of drug-resistance to the target bacteria

SHI Hui-qing, YONG Xiao-lan, HU Ting-ting
(Department of Clinical Pharmacy, General Hospital of Chengdu Military Region, Chengdu 610083, China)

Objective:To evaluate the preventative effect of clindamycin against perioperative surgical site infections via analyzing the changes of drug-resistance of the target bacteria.Methods:Susceptibility rate and resistance rate of Staphylococcus and Streptococcus strains which were isolated during 2010 – 2013 in our hospital against clindamycin were determined according to CLSI methods. All the references issued by Mohnarin and CHINET about the resistance of Staphylococcus and Streptococcus strains against clindamycin and vancomycin were retrieved through CNKI databank.Results:In our hospital, 64% and 77% of Staphylococcus and Streptococcus isolates were resistant to clindamycin, respectively. And these data were 57% and 70% in Mohnarin, and 49% and 75% in CHINET, respectively. No isolate was resistant to vancomycin.Conclusion:The resistance rate of clindamycin to the target bacteria is high, the value for perioperative prophylaxis should be further evaluated and discussed.

Clindamycin; Resistance; Staphylococcus; Streptococcus; Perioperative period

R978.1

A

1672 – 8157(2015)06 – 0376 – 04

2015-03-19

2015-07-15）

藥物監測平臺建設項目（2011YGB-18）

雍小蘭，女，副主任藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail：yongxlan@126.com

史惠卿，女，主管藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail：shihuiqingyy@126.com