TACE聯合貝伐珠單抗治療不可切除結直腸癌肝轉移的臨床研究

TACE聯合貝伐珠單抗治療不可切除結直腸癌肝轉移的臨床研究

徐國輝徐宗全周崢周存才曾志平何均解長佶李林

作者單位:330029 江西省腫瘤醫院

【摘要】目的評價經導管動脈內化療栓塞(TACE)聯合貝伐單抗治療不可切除結直腸肝轉移癌的臨床療效。方法將120例不可切除結直腸肝轉移癌的患者隨機分為TACE治療組(40例)、貝伐單抗治療組(40例)、TACE聯合貝伐單抗治療組(40例)，觀察這三組患者腫瘤大小、免疫功能、血清腫瘤標志物及患者生存情況等指標。結果TACE聯合貝伐單抗治療后，T淋巴細胞CD4+、CD8+細胞數CD4+、CD8+較治療前顯著升高(P<0.05)，CD4+/CD8+的差異均無統計學意義；聯合治療中CEA、CA 199水平顯著下降(P<0.05)，腫瘤生長明顯受抑制，壞死范圍較另兩組大；且TACE聯合貝伐單抗組患者3年生存率顯著高于TACE組、貝伐單抗組(P<0.05)，TACE組與貝伐單抗組3年生存率比較差異無統計學意義。40例TACE聯合貝伐單抗患者完全緩解0例、部分緩解16例、穩定20例、腫瘤進展4例，中位生存期為27.3個月，比二者單獨治療時控制腫瘤發展效果更佳。結論TACE聯合貝伐單抗治療不能手術切除的結直腸癌肝轉移時，相比較于TACE或貝伐單抗單獨治療更能有效抑制肝轉移瘤的生長，延長患者生存時間，具有一定的臨床應用價值。

【關鍵詞】化學栓塞；結直腸腫瘤；肝轉移

基金項目：江西省衛生廳課題(編號:20141129)

通訊作者：李林

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.10.020

中圖分類號：R735.3+7

收稿日期(2015-06-15修回日期 2015-08-10)

Clinical Study of TACE Combined with Bevacizumab Chemotherapy in the Treatment of Unresectable Colorectal Carcinoma with Hepatic Metastases

XUGuohui，XUZongquan，ZHOUZeng，etal.JiangxiCancerHospital，Nanchang，330029

Abstract【】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of transcatheter arterial chemoembolization (TACE)combined with bevacizumab in the treatment of unresectable colorectal carcinoma with hepatic metastases.Methods120 cases of unresectable colorectal carcinoma with hepatic metastases were randomly divided into TACE group (n=40),bevacizumab group (n=40),TACE and bevacizumab combination group (n=40).Tumor size,immune function,serum tumor markers and survival functions after treatment were observed in the 3 groups.ResultsIn the combination group,after the treatment with TACE and bevacizumab,CD4+ and CD8+ increased significantly (P<0.05),but CD4+/CD8+ had no significant difference.In the combined treatment group,CEA、CA 199 decreased significantly (P<0.05),the growth of tumor size were significantly suppressed,and necrosis area appeared larger than the other 2 groups.Moreover,the 3-year survival rate of the combination group was significantly higher than TACE group and bevacizumab group (P<0.05).There was 0 case of complete remission,16 cases of partial remission,20 cases of stability and 4 cases of tumor progression in 40 patients who undergone combined treatment.The median survival time was 27.3 months.The combination treatment could control the progress of tumor growth.ConclusionFor unresectable colorectal carcinoma with hepatic metastases,TACE combined with bevacizumab is more effective than conventional TACE or bevacizumad only,it should be recommended in clinical practice.

【Key words】Chemoembolization；Colorectal carcinoma；Hepatic metastases

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:1493～1496)

結直腸癌位居我國腫瘤死因第三位，50%～60%的病人會發生遠處轉移，肝臟為發生遠處轉移的最常見器官，15%～25%的結直腸癌患者在確診時即伴有同時性肝轉移，其中80%～90%患者肝轉移灶為不可切除；而肝轉移灶為初始可切除患者，仍有20%術后會發生肝轉移[1-4]。手術是治療結直腸癌肝轉移的最佳手段，然而，臨床上可進行肝轉移灶切除的患者僅占10%～20%[5]。對于無法切除的肝癌病灶，經肝動脈化療栓塞術(TACE)被公認為是有效的治療方法之一，但常規的TACE術僅有20%～30%的肝轉移癌組織達到完全壞死，除了門靜脈參與供血導致其效果欠理想外，術后殘余病灶邊緣或殘余病灶內腫瘤新生血管形成，也影響了栓塞的遠期療效。貝伐單抗是1種重組人源化、人鼠嵌合的抗VEGF的特異性單克隆抗體，是血管內皮生長因子(VEGF)受體抑制劑類藥物，可抑制VEGF水平及組織中蛋白水解酶的生物活性,發揮多靶點抗血管形成作用。貝伐單抗與內源性VEGF競爭性結合VEGF受體，進一步減少新生血管的形成，發揮抗腫瘤的作用[6]。惡性腫瘤的發生、發展、轉移與人體免疫功能下降密切相關，通過CD4和CD8 T細胞檢測，可掌握患者疾病治療過程中免疫動態變化，判斷患者預后。因此，我們假設TACE與貝伐單抗聯合應用時，后者可幫助化療藥物有效地進入肝臟腫瘤細胞，加強化療藥物殺傷腫瘤細胞的作用，縮小結直腸癌肝轉移局部癌變范圍。本研究擬聯合應用TACE、貝伐單抗治療結直腸癌肝轉移，探索臨床治療結直腸癌肝轉移新的方案。

1資料與方法

1.1資料收集

收集本院結直腸癌肝轉移的患者120例，納入標準如下：①所有患者均接受結直腸癌根治術治療，經病理證實為結直腸癌；②術后復查時經影像學檢查診斷為轉移性肝癌；③肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；④轉移性肝癌未發生破裂及出血；⑤患者全身情況可，可耐受常規化療及介入治療。其中男性64例，女性56例；年齡36～74歲，平均58歲；結腸癌77例，直腸癌43例，均經手術后病理檢查證實；肝轉移癌單發42例，多發者78例，轉移灶局限于半肝者47例。120例患者均按照WHO實體瘤療效標準進行評價。所有患者身體功能狀態(karnofsky's performance status,KPS)評分在70分以上，生存預期1年以上。

1.2TACE 聯合貝伐單抗治療方法

應用Seldinge技術，經皮股動脈穿刺導管，用4F或5F導管。根據原發腫瘤部位選擇相應導管插入動脈，如原發腫瘤在右半結腸、升結腸盲腸、橫結直腸癌時，導管插入動脈選擇腸系膜上動脈，如原發腫瘤在左半結腸降結腸、乙狀結直腸癌時，導管插入動脈選擇腸系膜下動脈。在導管插入后，先行化療藥物灌注，化療藥物為氟尿嘧啶0.5 g、亞葉酸鈣0.1 g、奧沙利鉑50 mg；然后將導管退出，盡可能超選至肝癌供血動脈再進行化療栓塞術，化療藥物為氟尿嘧啶0.5 g、亞葉酸鈣0.1 g、奧沙利鉑100 mg、阿霉素40 mg，栓塞劑為超液化碘油5～15 ml以及2 mm明膠海綿顆粒。根據患者肝功能損傷程度以及不良反應嚴重性，間隔時間4～6周，治療2～3次。貝伐單抗組：劑量為5 mg/kg，每2周1次，連續使用24周；TACE聯合貝伐單抗組：同時接受TACE與貝伐單抗治療，方法與前述一致。

1.3檢測方法及主要試劑

應用BDAccuri C6流式細胞儀進行外周血T淋巴細胞亞群[白細胞分化抗原(cluster of differentiation，CD)4+T細胞、CD8+T細胞、CD4+T細胞/CD8+T細胞]分析檢測，嚴格按照試劑盒說明操作，小鼠抗人CD4、CD8單克隆抗體試劑盒均由博士德生物有限公司提供。采集空腹靜脈血4 ml，采用Roche Elecsy2010全自動電化學發光儀和Roche公司提供的CEA、CA199配套試劑盒，嚴格按操作步驟檢測。正常參考范圍：CEA<5.3 μg/L，CA199<37 IU/L，聯合檢測時其中1項或者2項陽性為陽性，2項同為陰性為陰性。所有患者均行增強CT/MRI檢查確定腫瘤體積變化、腫瘤壞死范圍。

1.4療效評價標準

介入治療后進行療效評估。按照WHO抗腫瘤藥物客觀療效標準評價療效，完全緩解：所有可見病灶消失至少維持4周以上；部分緩解：各病灶最大兩條垂直徑線之乘積的總和減少50%以上，維持4周以上，無病灶進展，無新病灶出現；穩定：腫瘤體積縮小<50%或增大<25%，無新病灶出現；進展：腫瘤體積增大≥25%或出現新病灶。且在治療結束后對患者進行隨訪，觀察所有研究對象的生存期，隨訪期根據研究過程中實際情況確定。

1.5統計學處理

應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，計數資料采用百分率表示。多個樣本均數間的比較采用方差分析、q檢驗(正態分布資料且方差相齊時使用)或完全隨機設計多個樣本比較的Krusskal-Wallis H檢驗、Nemenyi法檢驗(正態分布資料但方差不齊時使用，或偏態分布資料時使用)，采用Kaplan-Meier法計算預期生存率并繪制生存曲線，生存分析采用Log rank檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1組間臨床資料的相關性比較

3組患者性別、年齡、術后復發時間、病灶大小、病灶數目、肝功能Child-Pugh評分等一般資料相比差異無統計學意義，見表1。

表1　三組間臨床資料的相關性比較( ± s)

表1　三組間臨床資料的相關性比較( ± s)

指標 TACE組貝伐單抗組聯合治療組男/女/例21/1923/1720/20年齡/歲63.0±4.656.0±5.959.0±9.4術后復發時間/月48.1±8.246.9±10.350.3±4.5病灶大小/cm22.21±10.242.03±9.721.96±14.4病灶數目/個3.9±0.53.5±0.43.7±0.5肝功能Child-Pugh評分12.9±5.811.3±4.214.1±7.9

2.2治療前后外周血T淋巴細胞亞群水平的比較

治療前，TACE組、貝伐單抗組、聯合治療組組間外周血CD4+、CD8+細胞數、CD4+/CD8+比值相比差異無統計學意義。治療后，TACE組患者外周血CD4+、CD8+細胞數、CD4+/CD8+比值較治療前有所升高，但CD4+ 細胞數差異有統計學意義(P<0.05)；貝伐單抗治療組各項指標同樣有所升高，其差異無統計學意義；而當TACE和貝伐單抗聯合治療時，與治療前相比CD4+、CD8+表達增高，二者差異并有統計學差異意義(P<0.05)，見表2。

表2　治療前后外周血T淋巴細胞亞群的比較( ± s，個)

表2　治療前后外周血T淋巴細胞亞群的比較( ± s，個)

項目 CD4+CD8+CD4+/CD8+治療前 TACE組35.3±4.232.3±6.51.2±0.7 貝伐單抗組34.3±6.532.7±6.21.3±0.3 聯合治療組36.7±7.431.8±3.21.3±0.8治療后 TACE組44.7±5.9*33.9±5.71.3±0.4 貝伐單抗組34.8±9.134.5±2.71.3±1.0 聯合治療組46.2±4.4*39.2±6.3*1.4±0.6

注：*為與各組治療前比較，P<0.05。

2.3血清中CEA和CA19-9水平比較

治療前，TACE組、貝伐單抗組、聯合治療組組間CEA、CA19-9水平相比差異無統計學意義。治療后TACE聯合貝伐單抗治療組CEA、CA19-9值比TACE和(或)貝伐單抗單獨治療組明顯降低，均有統計學差異(P<0.05)；且TACE治療組CEA含量下降，具有顯著差異(P<0.05)，CA19-9水平雖有降低但總體偏差較大，無明顯顯著性，同時貝伐單抗組治療前后無顯著差異，見表3。CEA 和CA19-9指標對結直腸癌肝轉移診斷敏感性及有效性見表4。

2.4結直腸癌肝轉移腫瘤局部變化

三組1周后均有肝轉移腫瘤灶變大現象，最大徑增大0.4～1.3 cm，表現為肝臟區圓形或橢圓形腫塊，邊界清晰無鈣化，個別表現有邊緣薄層環狀強化，周邊多出現多區域低回聲帶，2周后低回聲帶逐漸縮減，3周后腫瘤灶縮小，大部分腫塊邊界比變模糊，回聲增強，分布不均勻。然而，3周后貝伐單抗組的腫瘤灶大小只有12.5%(5/40)的變化不大，其對肝轉移腫瘤的治療作用沒有明顯的統計學意義。聯合治療組與TACE治療組3周時腫瘤灶縮小率無顯著差異，二者較貝伐單抗組具有統計學意義(P<0.05)，顯示TACE聯合貝伐單抗治療能更優化貝伐單抗組對不可切除的結直腸肝轉移癌的治療作用，見表5。

表3　治療前后各組血清CEA 和CA 19-9含量( ± s)

表3　治療前后各組血清CEA 和CA 19-9含量( ± s)

項目 CEA/(μg·L-1)CA19-9/(IU·L-1)治療前 TACE組33.34±6.2158.25±8.52 貝伐單抗組34.36±9.5462.78±7.24 聯合治療組36.74±7.4665.86±6.27治療后 TACE組9.70±8.94*36.92±17.73 貝伐單抗組25.18±9.1358.57±3.74 聯合治療組7.32±4.48*14.25±6.33*

注：*為與各組治療前比較，P<0.05。

表4　治療前CEA 和CA19-9檢測對結直腸癌肝轉移診斷

表5　三組治療后結直腸癌肝轉移腫瘤局部變化

注：*為與各組治療前比較，P<0.05。

2.5近期療效

聯合治療組近期療效顯著優于TACE組與貝伐單抗組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6　三組近期療效比較/例

2.6結直腸癌肝轉移患者生存期

TACE組、貝伐單抗組及聯合治療組共120例結直腸癌術后肝轉移患者，給予相應的治療方案后隨訪3年。TACE聯合貝伐單抗組患者3年生存率顯著高于TACE組、貝伐單抗組(P<0.05)，而TACE組較貝伐單抗組3年生存率提高，但其差異無統計學意義。TACE組、貝伐單抗組及聯合治療組的中位總生存期分別為20.7個月、15.3個月和27.3個月，見圖1。

圖1　各組患者3年生存期

3討論

并發肝轉移在結直腸癌患者中相當常見，是結直腸癌治療失敗的主要原因，經腹骶直腸切除術可能是唯一治療局部晚期直腸癌患者的方法。然而，關于不可切除結直腸癌肝轉移病人原發灶的處理問題，目前多存在爭議。一些研究表明，初始切除結直腸癌原發灶可使病人在總體存活率以及無進展存活率方面獲益，同時行二次治愈性手術也同樣可使總生存期獲益[7-8]。但是，也有研究認為初始手術切除會增加病人死亡的風險[9]。因此,目前針對于結直腸癌并發的肝轉移仍舊缺乏前瞻性、高質量的統一的臨床治療方法。

本研究選擇40例結直腸癌肝轉移患者進行TACE聯合貝伐單抗治療，無肝轉移灶完全消失病例，但有16例肝轉移灶明顯縮小，達到部分緩解，0.5年生存率100%，1年生存率為93.3%，該組病例中位生存期為27.3個月，相比TACE和貝伐單抗單獨治療取得了良好的近期療效。TACE聯合貝伐單抗治療后，T淋巴細胞CD4+、CD8+細胞數及CD4+/CD8+均比治療前有所升高，其中CD4+、CD8+與治療前差異有統計學意義，表明TACE聯合貝伐單抗治療后，活化T細胞明顯增多，細胞免疫功能增強，表明抗腫瘤治療有利于提高患者的細胞免疫功能，增強機體的抗癌能力和自身免疫機能。同時，TACE聯合貝伐單抗治療后，患者中位生存期較其他研究治療多3～8個月，顯示出了良好的耐受性和對不能手術切除的結直腸癌肝轉移患者的有效性，使部分化療前評估為不能手術切除的患者獲得了有效治療的機會。

McCahill等[10]針對不可切除結直腸癌肝轉移病人是否應初始切除原發灶問題進行了一項多中心的Ⅱ期臨床對照試驗。結果顯示，未切除原發腫瘤的病人采取mFOLFOX6聯合貝伐單抗治療，其中位生存時間可達19.9個月。Bertolini等[11]應用貝伐單抗聯合FOLFOX6方案治療21例接受姑息手術治療的結直腸癌肝轉移患者，其中3例完全緩解，9例部分緩解，中位總生存期為22.5個月。同時，Nagasaki等[12]觀察經腹骶直腸切除術后采取mFOLFOX6聯合貝伐單抗治療的患者發現，無殘留癌細胞，證明治療方法安全可行。貝伐單抗一方面能幫助化療藥物有效地進入肝臟腫瘤細胞，加強化療藥物殺傷腫瘤細胞的作用，縮小結直腸癌肝轉移局部癌變范圍；另一方面，貝伐單抗能抑制肝臟腫瘤中血管的形成，對于抑制腫瘤的生長具有顯著地作用。這些研究顯示貝伐單抗對直腸癌切除后能有效增加治療作用，對臨床治療不可切除的結直腸癌肝轉移治療具有重要的臨床參考意義。

本研究人群組的中位生存時間及長期生存的數據在進一步隨訪觀察中，初步結果顯示TACE聯合貝伐單抗治療優化了結直腸癌肝轉移患者的化療方案，提高了客觀緩解率和疾病控制率，今后還需要進一步為僅有不可手術切除的肝轉移患者設計前瞻性的臨床試驗來驗證這一結論。此外，該方案聯合分子靶向藥物是否會更進一步提高客觀緩解率，這也是臨床上需要研究的課題。

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(編輯：吳小紅)