右美托咪定在低位硬膜外神經阻滯中的鎮靜效果及安全性

陳敏，湯豐寧，王湘江，谷欣，龍宏杰

（惠州市第三人民醫院，廣東516001）

右美托咪定在低位硬膜外神經阻滯中的鎮靜效果及安全性

陳敏，湯豐寧，王湘江，谷欣，龍宏杰

（惠州市第三人民醫院，廣東516001）

目的觀察右美托咪定在低位硬膜外神經阻滯中的鎮靜效果及其安全性。方法選擇2011年1月至2012年6月擇期行下肢手術患者120例，隨機分為右美托咪定組（D組）、咪達唑侖組（M組）、氟哌啶醇芬太尼組（F組）和對照組（C組），每組各30例。四組患者均接受硬膜外神經阻滯，D組患者于手術開始前10 min緩慢靜脈注射右美托咪定0.5 μg/kg，繼以0.4 μg/（kg·h）持續泵入；F組和M組采用間斷給藥方式，F組每次0.5 μg，M組每次2 mg，維持Ramsay鎮靜評分為2～4分。C組患者不給予藥物。記錄各時刻的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和呼吸頻率（RR）；記錄術中不良反應及手術結束患者對麻醉效果的滿意度。結果三組給藥患者術中均能到達良好的鎮靜效果，且在鎮靜過程中均出現不同程度的MAP下降，而F組在T1～T3時間點MAP均較C組高，且在T2時明顯升高（P＜0.05），在T5時明顯降低（P＜0.05）；D組在T2、T3時MAP和HR明顯降低（P＜0.05）；同時鎮靜過程中無呼吸抑制，SpO2維持在98%～100%，M組的SpO2基本維持在96%～99%，F組的SpO2基本維持在96%～98%；所有患者SpO2、RR均在正常范圍內，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論給予右美托咪定負荷劑量0.5 μg/kg后以0.4 μg/（kg·h）速率維持，在給藥5～10 min后，能達到滿意的鎮靜效果，術中血流動力學比較穩定，無呼吸抑制且不良反應少，故可用于低位腰硬聯合麻醉下肢手術患者的術中鎮靜。

咪達唑侖；麻醉，硬膜外；神經阻滯；右美托咪定

硬膜外麻醉是臨床手術常見的麻醉方法，硬膜外神經阻滯可以提供良好的鎮痛，但因患者對手術恐懼和擔憂等常出現緊張、焦慮等情況，甚至不能很好地配合手術，手術操作所致內臟牽拉更會加重患者的應激狀態[1]。因此，硬膜外阻滯中輔以適度的鎮靜可以減輕患者痛苦，使循環呼吸系統穩定，提高患者的舒適度，使其更好地配合手術[2]。然而，常用的咪達唑侖、丙泊酚均可能導致過度鎮靜或煩躁，影響手術的進行。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺受體激動藥，具有鎮靜、鎮痛、抗交感等作用，在1999年被美國FDA批準用于成人重癥監護病房中的鎮靜，2008年被批準用于非氣管插管患者的術中鎮靜，且其特有的無呼吸抑制、易喚醒的鎮靜特點，在臨床上日益受到重視[3]。本文就右美托咪定用于臨床低位硬膜外麻醉患者術中鎮靜的效果及安全性進行研究。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2012年6月于本科擇期行硬膜外阻滯的下肢手術患者120例，年齡18～60歲，美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，經術前檢查均無明顯低血容量和心臟傳導阻滯。120例患者隨機分為四組：右美托咪定組（D組）、咪達唑侖組（M組）、氟哌啶醇芬太尼組（F組）和對照組（C組），每組30例。D組患者中男14例，女16例；年齡19～60歲，平均（40.6± 5.6）歲；體質量45～90 kg，平均（65.5±2.3）kg。M組患者中男12例，女18例；年齡18～57歲，平均（41.6±5.9）歲；體質量48～94 kg，平均（66.7±3.2）kg。F組患者中男15例，女15例；年齡20～60歲，平均（40.9±4.2）歲；體質量51～85 kg，平均（64.3±2.8）kg。C組患者中男15例，女15例；年齡18～60歲，平均（42.0±3.5）歲；體質量51～85 kg，平均（63.3±3.2）kg。四組患者的性別、年齡、體質量等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法患者予以充分術前準備，開放靜脈通道，常規監測心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）。硬膜外阻滯起效后，D組患者在手術開始前10 min，開始靜脈注射右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：20101202），負荷劑量0.5 μg/kg，10 min注射完，然后以0.4 μg/（kg·h）持續靜脈泵入30 min；F組和M組采用間斷給藥方式，F組每次0.5 μg，M組每次2 mg，保持Ramsay鎮靜評分2～4分[4]。C組患者不給予靜脈鎮靜用藥。手術期間如果出現低血壓[收縮壓小于80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]，靜脈注射麻黃堿6～10mg；如果出現心動過緩（HR＜50次/分），靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg；如果出現呼吸抑制[呼吸頻率（RR）＜10次/分、SpO2＜90%]，給予面罩輔助加壓通氣[5]。

1.2.2 觀察指標采用多參數監護儀監測，包括無創血壓、ECG、SpO2、RR。記錄入室前（T0），靜脈給藥即刻（T1），靜脈給藥后5 min（T2）、10 min（T3）、20 min（T4）、30 min（T5）及手術結束時（T6）的平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2和RR；記錄術中不良反應；手術結束詢問患者對麻醉效果滿意度。

表2 四組患者各時間點各指標比較（n=30，±s）

表2 四組患者各時間點各指標比較（n=30，±s）

注：與C組同時點同指標比較，aP＜0.05。

項目MAP（mm Hg）組別T0T1T2T3T4T5T694.9±5.2 93.3±4.4 97.0±6.5 92.4±5.0 88.8±6.6 85.9±4.9 87.2±6.1 86.1±5.9 98.3±1.2 98.8±1.0 98.1±1.2 98.0±0.8 21.1±1.4 19.5±1.0 20.6±0.2 19.5±1.4 C組D組M組HR（次/分）F組C組D組M組SpO2（%）F組C組D組M組RR（次/分）F組C組D組M組F組93.5±7.9 92.6±6.2 92.9±6.4 93.8±6.5 87.4±8.7 85.3±7.2 85.7±7.4 85.6±7.3 98.1±1.2 98.1±1.1 98.4±1.1 98.2±1.2 18.8±1.0 18.7±1.1 18.8±1.0 18.9±1.0 92.5±6.2 92.4±4.8 91.5±5.7 95.3±6.1a88.6±8.6 84.8±7.6 85.9±7.9 87.7±6.9 97.9±1.0 98.2±1.0 98.1±1.0 98.5±1.1 19.4±2.3 19.1±1.5 19.4±0.3 18.8±1.0 91.8±6.2 89.0±5.3a89.2±6.1a94.9±5.7a89.8±8.6 83.3±7.0a86.6±6.7 88.5±6.6 98.0±0.9 98.2±0.9 97.5±1.0 96.9±1.2a20.1±1.0 19.5±1.2 19.8±0.3 19.1±1.1 91.9±5.4 86.7±4.9a88.7±6.8a94.3±4.8a88.5±7.2 81.5±6.4a86.8±6.5 87.5±5.8 98.1±1.1 98.4±1.0 97.4±1.1 97.2±0.8a20.0±1.4 19.1±1.3 19.6±1.0 19.6±1.0 92.6±5.3 88.3±4.4a91.4±6.6 91.8±4.8 85.7±6.4 82.7±5.4 85.0±5.8 86.8±6.3 98.2±1.0 98.5±0.9 97.8±1.1a97.9±0.7 20.4±1.6 19.2±1.1 19.6±0.7 19.6±1.0 92.9±5.3 90.6±5.4 94.6±6.2 90.2±4.6a87.1±6.6 84.2±4.7 86.2±6.5 85.7±6.4 98.3±1.1 98.8±1.0 98.0±1.1 97.9±0.7 20.5±1.6 19.3±1.0 20.0±0.9 19.8±1.1

1.3 統計學處理應用SPSS11.5統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者手術情況比較四組患者術前誘導后意識消失時間、手術時間比較，差異均無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 四組患者手術情況比較（±s）

表1 四組患者手術情況比較（±s）

組別n誘導后意識消失時間（s）手術時間（min）C組D組M組F組30 30 30 30 98.3±5.2 99.3±6.1 98.5±5.3 96.9±6.7 134.8±12.4 139.6±11.2 135.1±12.7 141.1±9.5

2.2 四組患者各時間點各指標比較T1時F組患者的MAP與C組比較顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；T2時D、M組患者的MAP低于C組，而F組高于C組。D組的HR低于C組，F組的SpO2低于C組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；T3時D、M組患者的MAP低于C組，而F組高于C組，且D組的HR低于C組，F組的SpO2低于C組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；T4時D組患者的MAP低于C組，M組的SpO2低于C組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；T5時F組患者的MAP低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 四組患者各時間點Ramsay鎮靜評分比較D、M、F組患者的T2～T6時Ramsay鎮靜評分顯著高于C組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 四組患者術中不良反應比較D組和M組均未發生嗜睡、嘔吐、頭暈、譫妄等不良反應。C組患者中有5例不良反應。

表3 四組患者各時間點Ramsay鎮靜評分比較（±s，分）

表3 四組患者各時間點Ramsay鎮靜評分比較（±s，分）

注：與C組同時點比較，aP＜0.05。

組別n T1T2T3T4T5T6C組D組M組F組30 30 30 30 2.2±0.4 2.2±0.5 2.1±0.3 2.0±0.4 2.5±0.6 3.5±0.7a3.2±0.5a3.4±0.3a2.6±0.4 3.7±0.4a3.6±0.3a3.8±0.5a2.6±0.2 3.9±0.6a3.8±0.4a3.7±0.5a2.3±0.4 3.9±0.5a3.8±0.3a3.9±0.4a2.4±0.3 3.8±0.4a3.7±0.4a3.8±0.3a

3 討論

硬膜外阻滯是臨床常用的麻醉方法，能在保證足夠鎮痛的同時，讓患者保持清醒，隨時發現患者主觀不適癥狀，并可以就手術問題及時溝通。但實際中，患者常會因為緊張、恐懼、體位不適而導致心率增快、血壓升高或煩躁不安，給予鎮靜藥雖然能夠緩解上述情況，但也產生很多新的問題。鎮靜深度和舒適度可以影響患者術后的認知功能障礙和譫妄的發生率，尤其是老年患者。因此在術中維持合適的鎮靜深度更加重要[6-7]。

右美托咪定是一種新型高效、高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動劑，具有抑制交感神經活性、鎮靜催眠、抗焦慮和鎮痛的作用[8]。本研究結果顯示，三組給藥患者術中都能到達良好的鎮靜效果，且在鎮靜過程中都出現不同程度的MAP下降，而F組在T1～T3時間點MAP均比C組高，且在T2時明顯升高（P＜0.05），在T5時明顯降低（P＜0.05）；D組在T2、T3時MAP和HR明顯降低（P＜0.05）；同時鎮靜過程中無呼吸抑制，SpO2維持在98%～100%，M組的SpO2基本維持在96%～99%，F組的SpO2基本維持在96%～98%；所有患者SpO2、RR均在正常范圍內，差異均無統計學意義（P＞0.05）。有文獻報道，咪達唑侖在誘導至滿意鎮靜評分過程中，部分患者出現多語言、躁動，在加快給藥速度后則產生呼吸抑制，SpO2降低，而使用右美托咪定患者術中舒適度和滿意度明顯優于使用咪達唑侖者，提示輕度鎮靜能夠使患者舒適的完成手術，達到鎮靜的同時，使用右美托咪定患者術中無呼吸抑制，均無術后譫妄發生[9-10]。

右美托咪定對血流動力學的影響取決于其對中樞還是外周的α2受體的作用占優勢。快速注射的初反應是分布于血管平滑肌上的外周α2受體興奮，引起血壓短暫升高，中樞去交感作用很快占優勢，接著出現血壓下降、HR減慢，其主要原因是抑制交感神經系統活性，并與硬膜外阻滯的交感抑制作用相協同，緩慢給藥可以有效減少此方面作用[11]。

綜上所述，右美托咪定是一種較為滿意的鎮靜藥物，鎮靜狀態維持效果明顯，無呼吸抑制，易喚醒，能在一定程度上降低不良反應。靜脈注射0.5 μg/kg右美托咪定負荷劑量后，繼以0.4 μg/（kg·h）維持泵入，可安全有效地用于低位硬膜外阻滯的手術中鎮靜，值得臨床推廣使用。

[1]Shukry M，Miller JA.Update on dexmedetomidine：use in nonintubated patients requiring sedation for surgical procedures[J].Ther Clin Risk Manag，2010，15（6）：111-121.

[2]Frederick E，Khwaji J，Zakriy A，et al.Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative delirium in elderly petients undergoing hip fracture repair[J].Mayo Clin Proc，2010，85（1）：18-26.

[3]Arain SR，Ebert TJ.The efficacy，side effects，and recovery characteristics of dexmedetomidine versus propofol when used for intraoperative sedation[J].Anesth Analg，2002，95（2）：461-466.

[4]Ramsay MA,Luterman DL.Dexmedetomidine as a total intravenous anesthetic agent[J].Anesthesiology，2004，101（3）：787-790.

[5]陳仲群，郭緒鏗.右美托咪定在硬膜外麻醉術中的鎮靜作用[J].廣東醫學，2011，32（12）：1614-1615.

[6]曾水和，林世清.右美托咪啶輔助椎管內麻醉的鎮靜效果分析[J].中華臨床醫師雜志，2011，5（9）：2707-2709.

[7]羅亮，范冰冰，許忠玲.右美托咪啶用于硬膜外麻醉中的鎮靜對循環和呼吸的影響[J].江蘇醫藥，2012，38（8）：984-985.

[8]廖明鋒，遲曉慧，鄧玉春，等.右美托咪定用于老年患者低位硬膜外麻醉22例[J].醫藥導報，2012，31（1）：40-42.

[9]胡慈賢，任秋生，王洪，等.右美托咪定輔助硬膜外神經阻滯無痛分娩的臨床研究[J].中國現代醫生，2014，52（23）：58-61.

[10]趙麗云，王輝，徐源，等.右旋美托咪啶麻醉誘導用于冠狀動脈旁路移植術臨床效果分析[J].心肺血管病雜志，2011，30（3）：202-204.

[11]Kunisawa T，Hanada S，Kurosawa A，et al.Dexmedetomidine was safely used fro sedation during spinal anesthesia in a very elderly patients[J].J Anaesthesiol，2010，24（6）：938-941.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.027

:B

:1009-5519（2015）05-0713-03

2014-11-13）

廣東省惠州市科技計劃項目（2011B040013020）。

陳敏（1982-），女，湖南沅江人，主治醫師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：343826536@qq.com。