早期應用經皮經肝穿刺肝內門體分流術治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的近期療效觀察

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(南華大學附屬南華醫院消化內科，湖南 衡陽 421002)

·臨床經驗·

早期應用經皮經肝穿刺肝內門體分流術治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的近期療效觀察

劉朝霞，劉浩雷，吳清*

(南華大學附屬南華醫院消化內科，湖南 衡陽 421002)

目的觀察經皮經肝穿刺肝內門體分流術(PTIPS)治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血近期療效。

方法對15例肝硬化食管胃底靜脈曲張急性出血患者實施經皮經肝穿刺肝內門體分流術治療，治療后觀察門靜脈壓力下降程度、肝性腦病發病率、再出血率、死亡率和食管胃底靜脈曲張改變程度。結果患者行急診PTIPS后門靜脈壓力由44.56±12.23 cm H2O降至18.21±5.35 cm H2O，門靜脈壓力下降明顯(P<0.05)。術后隨訪1～24月，隨訪期內，有1例患者術后6月再發出血；1例于術后第12月死亡；術后肝性腦病發生3例，肝性腦病發生率為20%。PTIPS治療后食管胃底靜脈曲張程度明顯減輕(P<0.05)。結論早期應用經皮經肝穿刺肝內門體分流術治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血手術成功率高、近期觀察安全有效。

經皮經肝穿刺肝內門體分流術； 食管胃底靜脈曲張； 出血； 近期療效

食管胃底靜脈曲張破裂出血 (gastroesophagus variceal bleeding,GVB) 是失代償期肝硬化的危重并發癥，死亡率高[1]。隨著介入技術的進步，經頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)已成為食管胃底靜脈曲張破裂出血的二線治療方案。雖然TIPS能明顯降低再出血率，但不能降低肝硬化患者的死亡率[2]。近年來，有人提出早期應用TIPS對GVB進行干預能提高患者生存率和降低再出血率[3]。部分學者甚至提出在預防再出血方面TIPS有可能成為首選治療方案[4-5]。本科采取早期經皮經肝穿刺肝內門體分流術(percutaneous transhepatic intrahepatic portosystemic shunt，PTIPS)治療GVB進行了初步探索，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2010年1月～2012年3月因肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血入院15例患者，入院后24 h內行急診胃鏡檢查明確為食管胃底靜脈曲張破裂急性出血，待內科積極行液體復蘇，血壓控制在90/60 mmHg以上時實施PTIPS術。同時排除Child-Pugh評分超過13、年齡>75歲、合并肝細胞癌、合并肝腎綜合征或血肌酐水平>265 μmol/L、合并大量腹水、合并門靜脈血栓或門靜脈海綿樣變性、對造影劑過敏以及心衰的患者[3,6]。患者一般情況見表1。

表1PTIPS術前患者一般情況

序號年齡(歲)性別Child-pugh分級Plt(×109/L)病因153女C76HBV245女B59HBV356男C76HBV471男C119HBV563男C53HCV652男B76HBV765男C103HBV874男C79HCV965女C51HBV1058男C211ALD1161女C97HBV1271女B45HBV1358女C35HBV1448女B33HBV1559男C60HBV

HBV:乙型肝炎；HCV:丙型肝炎；ALD:酒精性肝病

1.2術前準備術前向患者及家屬交代手術的必要性及風險與并發癥，同時簽署知情同意書。術前均行增強CT觀察肝臟形態和肝靜脈、門靜脈及分支通暢情況。術前抽血檢查血紅蛋白含量、血小板計數、肝腎功能及凝血功能，并常規行清潔灌腸準備。

1.3 PTIPS手術方法PTIPS術在胃鏡明確食管靜脈曲張破裂急性出血后48 h內完成，具體手術方法見參考文獻[7]。(1)在局麻下經皮經肝穿刺門靜脈右支；(2)將第1安全導絲留置于門靜脈內以便于定位；(3)經門靜脈右支向上穿刺下腔靜脈或肝靜脈；(4)經頸靜脈—肝靜脈—門靜脈—體外留置第2導絲；(5)沿第2安全導絲球囊擴張肝實質分流道；(6)分流道植入自膨脹式覆膜支架(萬澤醫療器械有限公司)，內徑約8 mm，如果門靜脈壓力梯度仍在16 cm H2O上，則使用內徑為10 mm的支架；(7)栓塞胃冠狀靜脈及肝穿刺道。見圖1。

圖1 PTIPS操作過程 A：經皮經肝穿刺進入門靜脈右支；B：由門靜脈向右上穿刺肝實質進入肝靜脈；C：擴張肝穿刺道置入自膨脹式覆膜支架

1.4術后處理術后當天皮下注射低分子肝素鈣4100 IU，術后第2天口服氯吡格雷75 mg，1次/天，連用3天；術后靜脈滴注門冬氨酸鳥氨酸10～20 g/天，1次/天，連用5～7天；術后常規口服乳果糖15～30 mL/次，2次/天。

1.5隨訪分別在術后第1、第3月，隨后每隔3月進行門診隨訪，檢查血生化和血常規，了解患者術后臨床表現、肝腎功能及血小板。胃鏡檢查、多普勒超聲檢查分別在術后第1、第6個月，以后每一年檢查1次，了解食管胃底靜脈曲張情況，了解分流道血流速度和分流道血流方向。隨訪期至術后24月或患者死亡。

1.6觀察指標觀察術后再出血率、死亡率、食管胃底靜脈曲張程度、肝性腦病發病。

1.7統計學處理采用SPSS18.0統計軟件進行統計學分析。計量資料應用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 PTIPS治療完成情況及門靜脈壓力下降程度15例患者均成功完成PTIPS，穿刺針數2～7針，放置支架17個。術前門靜脈壓力為 44.56±12.23 cm H2O，術后測門靜脈壓力為 18.21±5.35 cm H2O。前后比較，差異有顯著性(P<0.05)。

2.2 PTIPS治療后近期再出血率和死亡率15例患者行急診PTIPS術后隨訪1～24個月。隨訪期間，1例在術后6個月復發出血(再出血率6.6%)，經內科保守治療后病情穩定。死亡病例1例(死亡率6.6%)，術后6個月因肝功能衰竭死亡。

2.3 PTIPS治療前后患者食管胃底靜脈曲張表現15例患者術前胃鏡檢查均顯示14例食管靜脈重度曲張并出血，其中5例合并胃底靜脈曲張；1例胃底靜脈重度曲張并出血。術后1～6月復查胃鏡所有患者食管胃底靜脈曲張程度均有所下降，其中11例輕度、3例中度，其中1例合并胃底靜脈曲張；重度胃底靜脈曲張減輕至中度。術后1年再次復查胃鏡顯示12例輕度、2例中度，重度胃底靜脈曲張減輕至輕度，與術前比較有明顯減輕(P<0.05)。具體見表2及圖1、圖2。

表215例PTIPS患者術前和術后靜脈曲張變化情況(例)

分組食管靜脈曲張分級GIGIIGIII胃底曲張靜脈直徑<3mm3～6mm>6mm術前001451術后1～6月1130110術后1年1220100

2.4 PTIPS治療后肝性腦病發生率術后出現肝性腦病3例(20%)，其中2例為肝性腦病2期，1例為肝性腦病1期。經靜脈滴注門冬氨酸鳥氨酸和口服乳果糖后癥狀消失。

圖2 PTIPS術前、術后食管胃底靜脈曲張圖 A、B：治療前；C：治療后第6個月

3 討 論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化嚴重的并發癥，也是導致其死亡的主要原因之一。其標準治療方式為液體復蘇、血管活性藥物、預防性抗生素和內鏡下止血(如套扎術或硬化術)，然而上述治療失敗率仍高達10%～15%[8]。有文獻報道早期行TIPS能降低該類患者的再出血率和死亡率[9]。因此，對食管胃底靜脈曲張破裂出血進行早期TIPS干預值得進一步探討。本文是采用PTIPS對食管胃底靜脈曲張破裂出血進行早期干預，術后再出血率和死亡率均為6.6%，與García-Pagán[3]的研究比較再出血率要高，而死亡率則相似，這可能與本文的樣本較小有關。另外，對食管胃底靜脈曲張破裂出血干預更早(48 h內)，同時靜脈曲張程度均為重度，這也進一步證實了早期行TIPS對患者有益。

經典的TIPS技術關鍵是從肝靜脈向門靜脈穿刺過程容易穿刺到肝外導致腹腔大出血，因此風險大，其穿刺成功率與介入醫生的手法熟練程度也密切相關；而且，當嚴重肝硬化導致肝臟形態嚴重變形的情況下常規TIPS難以甚至無法完成[10]。PTIPS是一種改良的TIPS，因為在門靜脈與肝靜脈中置入了安全導絲，使術者較好的定位不容易穿刺到肝實質外導致出血，從而能提高穿刺成功率。本文15例手術均成功穿刺，穿刺針數為15～17次，減少了穿刺過程的并發癥，降低穿刺風險。另外，本文采用的支架均為自膨脹式覆膜支架(內徑8～10 mm)，術后肝性腦病的發生率為20%，且多為輕中度的肝性腦病，經內科保守治療后癥狀很快消失，這與文獻報道覆膜支架能降低TIPS術后肝性腦病的發生率和分流道功能障礙相符合。

本文的研究也存在不少缺陷，如樣本量較小、未設立對照組進行對比觀察以及觀察時間短等。因此，研究結論還需要大樣本、長時間、隨機對照試驗來進一步證實。

[1] 程留芳,賈繼東,徐小元,等.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識 [J].中華保健醫學雜志，2008,10(4):241-248.

[2] Laberge JM,Somberg KA,Lake JR,et al.Two-year outcome following transjugular intrahepatic portosystemic shunt for variceal bleeding:results in 90 patients[J].Gastroenterology，1995,108(4):1143-1151.

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[4] Heinzow Hs,Lenz P,K?hler M,et a1.Clinical outcome and predictors of survival after TIPS insertion in patients with liver cirrhosis[J].World J Gastroentero1,2012,18(37):521l-5218.

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.04.024

2014-10-28；

2015-05-05

*通訊作者，E-mail:nhwuqing@163.com.

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(此文編輯：蔣湘蓮)