高脂血癥性與膽源性急性胰腺炎臨床特點比較

傅蓓蓓，吳金明，徐美，趙周靜，金健威（溫州醫科大學附屬第一醫院 消化內科，浙江 溫州 325015）

·臨 床 經 驗·

高脂血癥性與膽源性急性胰腺炎臨床特點比較

傅蓓蓓，吳金明，徐美，趙周靜，金健威
（溫州醫科大學附屬第一醫院 消化內科，浙江 溫州 325015）

目的：對比研究高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP）與膽源性急性胰腺炎（ABP）的臨床特點。方法：回顧性分析20例HLAP組患者與同期20例ABP組患者臨床資料、血生化指標、胰腺炎評分、重癥胰腺炎（SAP）發病率及影像學表現等的差異。結果：HLAP組脂肪肝患病率、胰腺炎復發率明顯高于ABP組（P＜0.01），而在年齡上較ABP組小（x2=-3.783，P=0.001）；HLAP組血清總膽固醇（TC）、總甘油三酯（TG）、空腹血糖（FBG）均顯著高于ABP組（P＜0.05），而血淀粉酶（AMY）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、血鈣濃度、白細胞數均低于ABP組（P＜0.05）；HLAP組改良CT評分（MCTSI評分）≥4分、Ranson評分≥3分以及SAP比例均高于ABP組（均P＜0.05）；2組在腎周間隙改變、胰腺受累部位上存在差異。結論：HLAP患者在基礎疾病、生化指標改變及影像學表現上和ABP組存在差異，且有容易復發、SAP發病率高等特點。

胰腺炎；高脂血癥；臨床特點

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化內科常見的急腹癥之一，我國以膽源性急性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）最為常見，隨著我國生活方式發生改變，高脂飲食增多，高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）的發病率逐年攀升。本資料通過回顧性對比分析，探討HLAP與ABP的臨床特點的差異，旨在加強AP的病因診斷，以進行合理治療。

1 對象和方法

1.1 對象 根據中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）標準[1]，從2013年5月至2014年5月在溫州醫科大學附屬第一醫院確診的283例AP患者中篩選出符合HLAP診斷的患者共20例為HLAP組，選取同期確診的ABP患者20例為ABP組。HLAP診斷標準：具有AP臨床表現，且血甘油三酯（TG）濃度≥l1.30 mmol/L，或TG濃度為5.65～l1.30 mmol/L且血清呈乳糜狀者，排除其他胰腺炎常見病因（如膽石性、酒精性）者。ABP診斷標準：符合AP診斷，腹部B超或CT掃描、磁共振膽胰管成像（MRCP）或經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）發現膽道結石；血清膽紅素、谷丙轉氨酶（ALT）升高。除外妊娠、腫瘤、慢性胰腺炎復發等患者。

1.2 方法 通過回顧性研究方法，查閱所有納入病例的病程記錄和檢查結果：①臨床資料包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、脂肪肝、糖尿病、高血壓等情況；②基線時臨床檢測指標（入院24 h內）血淀粉酶（AMY）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、ALT、谷草轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、TG、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、白細胞、白蛋白、肌酐、血氣分析等；③記錄入院時及7 d后的CT、B超等影像學表現；④進行改良CT評分（MCTSI評分）、APACHE I I評分、BISAP評分以及Ranson評分。

1.3 統計學處理方法 用SPSS19.0進行統計學處理。符合正態分布的計量資料用±s表示，采用成組設計資料的t檢驗，計數資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 2組患者在性別構成、BMI、合并糖尿病及高血壓病方面，差異無統計學意義（均P＞0.05）。HLAP組脂肪肝患病率、AP復發率明顯高于ABP組，而年齡小于ABP組，差異有統計學意義（均P ＜0.01）。見表1。

表1 2組患者基線資料特征比較（n=20，±s）

表1 2組患者基線資料特征比較（n=20，±s）

2.2 實驗室檢驗指標比較 HLAP組TC、TG、FBG均顯著高于ABP組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而AMY、ALT、AST、ALP、TBIL、DBIL、血鈣濃度、白細胞數均低于ABP組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者生化指標比較（n=20，±s）

表2 2組患者生化指標比較（n=20，±s）

其中HLAP組血AMY正常或升高不超過正常值三倍的共有11例，占55%；血鈣小1.87 mmol/L的共有10例，占50%；血TG大于11.30 mmol/L共有19例，占95%。

2.3 胰腺炎評分及重癥胰腺炎（SAP）發病情況 HLAP組改良CT評分（MCTSI評分）≥4分、Ranson評分≥3分以及SAP比例均高于ABP組（均P＜0.05）。APACHE I I評分、BISAP評分2組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 影像學表現 根據影像學所示的炎癥累及部位，本研究將胰腺炎分為3型：I型為僅為尾部受累；I I型炎癥同時累及胰腺體、尾部；I I I型頭、體、尾全受累。其中HLAP組以頭、體、尾或體、尾同時受累多見（I型2例，I I型6例，I I I型12例）；ABP組以胰腺的尾部和體尾部受累多見（I型6例，I I型8例，I I I 型6例），2組相比差異存在統計學意義（x2=6.56，P= 0.038）。

腎周間隙受累情況：HLAP組單純左側受累6例，單純右側受累3例，雙側同時受累9例；ABP組單純左側受累9例，單純右側受累0例，雙側同時受累5例。在右側腎周間隙受累率上，HLAP組高于ABP組（x2=5.01，P=0.025）。

表3 2組患者胰腺炎評分及分級比較（n=20，n/%）

3 討論

近年來AP發病病因構成發生變化，其中HLAP所占比例升高，本組研究資料中HLAP占同期AP的7.07%，與文獻[2] 報道的3.4%～8.9%相符。HLAP主要是由于高TG對胰腺產生損害，但目前發病機制 尚不明確，主要有以下幾種理論[3]：①體內游離脂肪酸（FFA）升高，通過細胞膜脂肪過氧化反應直 接損傷腺細胞和小血管；②FFA增多誘發胰腺細 胞酸中毒，激活胰蛋白酶原，誘發腺泡細胞自身消化；③大量脂質沉積于胰腺組織，導致血液黏滯度升高，胰腺血流灌注減少，微循環障礙，引起胰腺內皮細胞、腺泡細胞和胰島細胞功能下降，導致AP發生。

本研究顯示，HLAP組脂肪肝患病率明顯高于ABP組，脂肪肝與高TG血癥及FFA之間密切相關，而高TG血癥與HLAP的關系已較明確，表明脂肪肝為HLAP重要的危險因素[4]。雖然2組的糖尿病患病率并無差異，但發病時HLAP組的FBG仍顯著高于ABP組，已有報道AP的嚴重程度與糖代謝異常存在密切的關系[5]，因而FBG可以提示HLAP組病情較重。此外HLAP組患者的平均年齡顯著低于ABP組，或因中青年人不健康的飲食習慣以及目前代謝性疾病的發病趨于年輕化導致。

血AMY無顯著升高是HLAP的一個重要臨床表現，這與已有報道[6]相一致，因為嚴重TG血癥一方面會抑制酶活性，另一方面會干擾體外血清AMY檢測結果[7]。研究還發現HLAP患者經常規治療之后，血TG可以快速下降甚至達到正常值，因而AP發病時及時檢測血脂對病因診斷具有重要意義。與HLAP組對比，ABP組的肝功能損害及膽紅素升高顯著，與ABP常有膽管梗阻相關。

對HLAP的疾病嚴重程度評價系統仍有爭議。現有研究多認為HLAP病情較重，SAP的比例明顯高于ABP，但各種AP評分系統中的MCTSI評分≥4分及Ranson評分≥3分患者的比例在2組之間差異有統計學意義（P＜0.05），APACHE I I評分≥8分及BISAP評分≥3分患者的比例在2組之間沒有差異，所以在評價病情時需綜合應用分析。

隨著影像學的發展，其對胰腺炎臨床診斷有更多的研究。本研究發現2組在胰腺受累部位、腎周間隙改變上存在差異。HLAP組以頭、體、尾或體、尾同時受累多見，ABP組以胰腺的尾部和體、尾部受累多見[8]。產生這種現象的原因可能為：胰腺小葉內中央動脈是胰腺腺葉的唯一供血動脈，缺乏交通支，越接近尾部動脈越細，因此胰腺尾部均易受累；而HLAP組TG升高明顯，血液黏滯度高，容易栓塞動脈，引起局部微循環障礙，導致缺血壞死，病情往往更重，相對ABP組，頭、體部受累更常見。2組在腎周間隙改變方面存在差異，左側受累情況相近，但HLAP組在右側受累率上高于ABP組，可能是因為炎性反應局限于胰頭或急性出血壞死性胰腺炎引起腹腔廣泛浸潤、積液后才會累及右側腎周間隙，而HLAP組SAP比例明顯升高，常有胰頭、體受累，使得右側腎周間隙率更高[9-10]。

2組均有復發傾向，隨著內鏡及微創手術的發展，ABP獲得更充分的病因治療，使復發率明顯降低；但HLAP常因認識不足，患者不注重生活方式的調整及降脂治療，少數患者存在基因上的變異，導致復發率居高不下。

總之，HLAP患者在基礎疾病、生化指標改變及影像學表現上和ABP組存在差異，且有容易復發、SAP發病率高等特點。

[1] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組,中華胰腺病雜志編輯委員會,中華消化雜志編輯委員會.中國急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)[J] .中華消化雜志,2013,33(4): 217-222.

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[5] 黃克剛,梁燁,李天資,等.急性胰腺炎早期與胰島素抵抗變化特點的關系[J] .中國急救醫學,2013,33(6): 516-518.

[6] 錢鋮,劉明東,鄒曉平.高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特征[J] .中華胰腺病雜志,2009,9(2): 89-91.

[7] Kyriakidis AV,Raitsiou B,Sakagianni A,et al.Management of acute severe hyperlipidemic pancreatitis[J] .Digestion,2006,73(4): 259-264.

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（本文編輯：丁敏嬌）

A comparison of clinical features between hyperlipidemic acute pancreatitis and acute biliary pancreatitis

FU Beibei,WU Jinming,XU Mei,ZHAO Zhoujing,JIN Jianwei.
Department of Gastroenterology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325015

Objective:To compare the differences of clinical features between hyperlipidemic acute pancreatitis (HLAP) and acute biliary pancreatitis (ABP).Methods: A total of 20 HLAP patients and 20 ABP patients were enrolled in the study,then the clinical characteristics,serum biochemicals,the score of AP,the ratio of severe cases,imaging findings were analyzed contrastively and retrospectively.Results:In HLAP group,more were complicated with fatty liver and recurrence rate was much higher,the mean age was lower compared to ABP group (P＜0.01).The TC,TG,FBG were higher in the HLAP group (P＜0.05),while the AMY,ALT,AST,ALP,TBIL,DBIL,serum calcium and leukocytes number were significant lower in the HLAP group (P＜0.05).The proportion of MCTSI score≥4,Ranson score≥3 and the ratio of severe cases were higher in patients with HLAP than that in patient with ABP (P＜0.05).There were differences in the change of perirenal space and involved parts between the two groups.Conclusion:The significant differences are existed in HLAP and ABP in clinical characteristics,serum biochemicals,the ratio of severe cases and imaging findings.

pancreatitis; hyperlipidemic; clinical features

R576

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.05.012

2014-08-07

傅蓓蓓（1989-），女，浙江蒼南人，碩士生。

吳金明，博士，教授，主任醫師，Email：wzfydw@ 163.com。