17β-雌二醇片陰道給藥在凍融囊胚移植子宮內膜準備中的應用

池海虹，張慧娜，盧曉聲，習海濤，呂杰強

（溫州醫科大學附屬第二醫院 生殖醫學中心，浙江 溫州 325027）

·論 著·

17β-雌二醇片陰道給藥在凍融囊胚移植子宮內膜準備中的應用

池海虹，張慧娜，盧曉聲，習海濤，呂杰強

（溫州醫科大學附屬第二醫院 生殖醫學中心，浙江 溫州 325027）

目的：探討17β-雌二醇片陰道給藥在激素補充療法（HST）凍融胚胎移植（FET）子宮內膜準備中應用時血清雌二醇（E2）水平、內膜厚度、內膜形態與妊娠的關系，并分析不同劑量17β-雌二醇片對血清E2水平、內膜厚度、內膜形態及妊娠率的影響。方法：就診于我院生殖中心行凍融胚胎移植的無排卵型不孕婦女90例，根據臨床結局分為妊娠組（49例）和未妊娠組（41例），分析胚胎種植結局與血清E2和孕酮（P）水平、內膜厚度及內膜形態的關系；根據17β-雌二醇片給藥劑量不同分為2組：A組（1 mg）和B組（2 mg），比較2組患者內膜厚度、內膜形態、內膜轉換日E2水平、移植日E2水平、胚胎種植率和妊娠率是否有差別。結果：臨床妊娠率為54.44%（49/90），胚胎種植率為34.71%（59/170）。妊娠組與未妊娠組比較：2組患者的年齡、不孕年限、內膜厚度、內膜轉換日E2、移植日E2和移植胚胎數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；2組患者的內膜形態比較，妊娠組A型內膜比例明顯高于未妊娠組，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組與B組比較：A組患者內膜轉換日E2和移植日E2明顯低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但2組患者藥物治療天數、內膜厚度、內膜形態、胚胎種植率和妊娠率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：17β-雌二醇片陰道給藥適合用于無排卵型不孕婦女凍融胚胎移植周期的子宮內膜準備，血清激素水平、子宮內膜厚度和臨床妊娠率均可達到滿意的效果；17β-雌二醇片1 mg可達到與2 mg相當的內膜厚度和妊娠率；內膜形態是影響胚胎種植結局的重要因素。

17β-雌二醇；陰道給藥；凍融胚胎移植；內膜準備；妊娠率

凍融胚胎移植（frozen-tharwed embryo transfer，FET）能減少或避免控制性促排卵（controlled ovarian stimulation，COS）周期卵巢過度刺激，提高累計妊娠率，是輔助生殖技術的重要組成部分。經過二十余年的發展，FET已被廣泛應用，其成功率已接近甚至高于新鮮移植周期，而良好的內膜準備是保證其成功率的關鍵。激素補充療法（hormone supplement therapy，HST）是FET中常用的內膜準備方案，通常給予口服雌激素制劑，促進子宮內膜生長。但有研究[1]表明，陰道補充雌激素較口服更有效。本研究將17β-雌二醇片陰道給藥用于凍融胚胎移植周期內膜準備，以分析血清雌二醇（E2）水平、內膜厚度、內膜形態與妊娠的關系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月-2014年5月就診于我院生殖中心行HST-FET的不孕婦女，共納入90例。納入標準：在本中心行HST-FET治療的無排卵型不孕婦女；排除子宮內膜損傷、宮腔粘連者；年齡24～43歲，平均（30.52±4.15）歲；不孕年限1～20年，平均（4.33±2.26）年。不孕病因包括輸卵管因素、排卵障礙、男方因素等。

1.2 方法

1.2.1 內膜準備方案及胚胎移植：從月經干凈（周期第4～第7天）起予17β-雌二醇片（商品名：芬嗎通，Abbott Healthcare Products B.V.生產，批號：H20110159，規格：雌二醇片含17β-雌二醇1 mg/2 mg），A組每天1 mg雌二醇片1片，B組每天2 mg雌二醇片1片，陰道給藥。月經周期第12天起B超監測子宮內膜厚度至少達到8 mm（未達到8 mm則取消周期），檢測血清E2，并開始給予黃體酮針劑60 mg，肌內注射，每日1次。黃體酮注射后第5天予以冷凍胚胎復蘇移植，移植日檢測E2和孕酮（P）。根據臨床結局分為妊娠組（49例），平均年齡（30.15±3.28）歲，不孕年限（4.23±2.15）年，移植胚胎數（1.91±0.29）個；未妊娠組（41例），平均年齡（31.03±4.03）歲，不孕年限（4.35±2.41）年，移植胚胎數（1.83±0.38）。分析胚胎種植結局與血清E2水平、內膜厚度的關系。2組患者的平均年齡、不孕年限、胚胎移植數差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。根據17β-雌二醇片給藥劑量不同分為2組：1 mg組（A組）和2 mg組（B組），A組（48例）平均年齡（30.38±3.58）歲，藥物治療天數（10.03±3.72）d，移植胚胎數（1.94±0.24）個；B組（42例）平均年齡（30.38±3.58）歲，藥物治療天數（9.80±2.50）d，移植胚胎數（1.81±0.36）個。比較2組患者內膜厚度、內膜形態、內膜轉換日E2水平、移植日E2、胚胎種植率和妊娠率是否有差別。FET方法采用玻璃化冷凍法冷凍及復蘇凍融胚胎。

1.2.2 妊娠確定：移植術后2周測晨尿hCG，若尿hCG呈陽性則測定血hCG，若血hCG＞10 U/L，即診斷為妊娠。血hCG呈下降趨勢或移植后4周經陰道超聲檢查未見孕囊，即診斷為生化妊娠。移植后4周，經超聲檢查確認有孕囊存在，見胎心搏動則為臨床妊娠。

1.2.3 內膜的形態分型：采用GENEN等[2]的分型標準。A型：即三線型或多層子宮內膜，為外層和中部強回聲以及內層低回聲或暗區，宮腔中線回聲明顯；B型：為中部孤立回聲，同子宮肌層圖像，宮腔中線回聲不明顯；C型：為均質強回聲，無宮腔中線回聲。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS16.0軟件。計量資料采用±s表示，兩樣本均數比較采用t檢驗；率的比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 凍融胚胎移植周期一般情況及結局 移植胚胎1～2個，平均（1.88±0.34）個，臨床妊娠率為54.44%（49/90），胚胎種植率為34.71%（59/170）。

2.2 妊娠組和未妊娠組治療基本情況及相關情況比較 2組內膜轉換日及移植日血清E2及內膜厚度差異無統計學意義，但A型內膜比例妊娠組顯著高于未妊娠組（P＜0.05），見表1。

A組與B組比較：內膜厚度、內膜形態、胚胎種植率和妊娠率比較，差異均無統計學意義。A組患者內膜轉換日E2和移植日E2明顯低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 妊娠組與未妊娠組基本情況及治療過程中相關情況比較（±s）

表2 A組與B組基本情況及治療過程中相關情況比較（±s）

3 討論

FET具有使子宮內膜與胚胎同步性更好、避免卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的發生及提高累計妊娠率等諸多優點，在輔助生殖技術中占有相當重要的地位。FET周期中，目前有自然周期、促排周期及HST等多種內膜準備方案。自然周期準備內膜，最符合胚胎著床的生理要求，且實施方便，花費少，但對于月經周期不規律和排卵障礙的患者，周期取消率高。HST準備內膜，因其方法簡單，子宮內膜容受性好，可以有計劃地決定內膜的轉化時間、胚胎復蘇時間及移植時間并有相對較高的妊娠率而獲得了廣泛的應用。

HST是FET中常用的內膜準備方案，在月經前半周期補充外源性雌激素，后半周期加用孕激素，以此促進內膜的增殖與轉化并在期間尋找最佳的種植期來移植胚胎。既往FET內膜準備的雌激素補充最常應用戊酸雌二醇片口服。但口服制劑需經肝臟首過代謝，生物利用度僅為3%～5%，而且口服戊酸雌二醇在肝臟及小腸部位代謝形成雌酮[3]，雌酮可激活子宮內膜和乳腺組織內的致癌基因，并可增加靜脈栓塞的風險[4]。17β-雌二醇片的活性組份為微粒化雌二醇，具有與人體內源性雌激素相同的化學和生物特性，被歸入人體雌激素，陰道給藥，無需經體內分解代謝直接發揮生物效應，能有效刺激內膜增生，獲得較好的胚胎種植率和臨床妊娠率[5]。有學者[6]認為雌激素通過上調子宮內膜上皮細胞表達血管內皮生長因子（VEGF），促進血管阻力降低和血管新生，改善子宮內膜血流狀況。李華等[7]研究證實17β-雌二醇片用藥后70%的患者子宮血流狀況得到顯著改善。有研究[8]證實子宮內膜厚度在8～14 mm之間時妊娠成功率最高。本中心的移植標準為內膜轉換日內膜厚度達到7 mm，且更傾向于將內膜厚度調至接近8 mm以后再準備移植，本研究數據顯示平均內膜厚度超過9 mm，可見用17β-雌二醇片1 mg或2 mg陰道給藥后，在內膜轉換日子宮內膜厚度均可達到較理想狀態。與既往應用戊酸雌二醇口服補充內膜方案需用4～8 mg甚至更多相比，用藥劑量明顯減少。同時因為妊娠組與未妊娠組內膜厚度均超過8 mm，2組比較差異無統計學意義，并不能說明內膜厚度與胚胎種植結局無關系。妊娠組內膜形態明顯好于非妊娠組，提示內膜形態是影響妊娠結局的重要因素，所以在進行FFT前，如B超監測顯示子宮內膜形態不佳、回聲不均勻，有必要先行宮腔鏡檢查及治療，以提高妊娠率。

影響FET結局的相關因素較多，包括年齡、不孕類型、內膜厚度及形態、甾體激素水平、移植胚胎數等。本研究中妊娠組與非妊娠組的年齡、藥物治療天數、移植胚胎數均未見明顯差異。血清E2水平對于凍融胚胎結局有無影響是目前尚存爭議的話題。Salumets等[9]認為激素替代周期在補充雌激素的時間和劑量充足的前提下，血清E2濃度不影響最終FET的妊娠率。Alsbjerg等[10]研究表明移植日血清E2水平、E2/P比值在妊娠組明顯高于非妊娠組。本研究中17β-雌二醇片陰道給藥，通過陰道上皮黏膜細胞吸收，低劑量即可達到較高的血清E2水平，顯示出較高的效價，能得到滿意的臨床妊娠率，與本中心既往研究[5]結果一致。血清E2雖高于生理水平，但遠低于新鮮移植周期，妊娠組E2水平略高，但是不能說明妊娠率與血清E2水平是否成正相關。血清E2水平是否越高越好，過高的血清E2是否影響子宮內膜容受性和種植窗，以及是否對子代產生不良影響，因相關的研究并不多，本研究樣本量也很有限，且存在胚胎質量和雌激素用藥劑量不同等影響因素，故仍有待進一步加大樣本量的研究及隨訪。

HST中雌激素的用量并沒有統一標準。排卵障礙的不孕婦女由于自身內分泌特點，可能對外源性雌激素反應不良，雖然應用大量雌激素，仍然不能獲得理想的內膜厚度、形態和血清E2水平。經陰道用E2的生物利用率高，本研究顯示A組與B組比較，雖然A組血清E2水平顯著低于B組，但2組E2水平升高均較理想，且2組的藥物治療天數、內膜厚度和形態、胚胎種植率、臨床妊娠率差異均無統計學意義，按照醫學上最小有效劑量的用藥原則，HST周期中應用1 mg的17β-雌二醇片可能已足矣。

綜上所述，本研究結果顯示，在無排卵型不孕婦女FET周期HST中經陰道用17β-雌二醇片，可獲得滿意的內膜厚度、胚胎種植率和臨床妊娠率。1 mg的17β-雌二醇片可達到與2 mg相當的效果。監測過程中應重視對子宮內膜形態的觀察。

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（本文編輯：胡苗苗）

Application of vaginal 17β-estradioltion administration in endometrial preparation for patients undergo-ing frozen-thawed blastocyst transfer

CHI Haihong, ZHANG Huina, LU Xiaosheng, XI Haitao, LV Jieqiang.Department of Reproductive Medicine Center, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To investigate the relationship between pregnancy and serum estradiol (E2) levels, endometrial thickness, endometrial pattern in patients using vaginal administration of 17β-estradiol in frozenthawed embryo transfer (FET). And to analyze the effect of using the different dose of 17β-estradiol on serum (E2) levels, endometrial thickness, endometrial pattern and pregnancy rate. Methods: A total of 90 patients of anovulia induced barrenness were undergone frozen embryo transfer in the Reproduction Medical Center of the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from June 2013 to May 2014. The relationship between serum estradiol (E2) levels, endometrial thickness and endometrial pattern was investigated in two groups including pregnant group (n=49) and non-pregnant group (n=41) according to clinical outcome. All the patients were divided into two groups: group A (vaginal estrogen 1 mg) and group B (vaginal estrogen 2 mg). The difenrences of their sesum E2levels, endometrial thickness, endometrial pattern and pregnancy rate were compared between the two groups. Results: The clinical pregnancy rate was 54.00% (49/90), the implantation rate was 34.71% (59/170). There were no satistical diffefence in patients’ age, infertile years, endometrial thickness of uterus, number of embryos transferred, E2and P levels on the day injection of progesterone and on transplant day between pregnant group and non-pregnant group. The proportion of type A endometrium in pregnant group were significantly higher than that in non-pregnant group (P＜0.05). E2levels on injection of progesterone, E2levels on transplant day were significantly lower in group A compared with group B (P＜0.05). No significant difference were shownin the mean of endometrial thickness of uterus, endometrium patterns, P levels ontransplant day, the clinical pregnancy rate and the implantation rate. Conclusion: Our study shows that it is suitable for patients with anovuliain frozen embryo transfer cycle through hormone supplyment therapy with vaginal administration of 17β-estradiol, and the serum E2levels, endometrial thickness and clinical pregnancy rates could achieve satisfactory results. estrodiol and dydroesterone of femoston in FET cycle. 17β-estrodial 1mg can reach to 2 mg of endometral thickness and pregnancy rate. The protocol is simple and feasibility. The endometrium pattern is one of the important factorsaffect pregnancy rates.

17β-estradiol; vaginal administration; frozen-thawed embryo transfer; endometrial preparation; pregnancy rate

R711.6

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.06.005

2014-10-29

浙江省人口和計劃生育科技計劃項目（JSW2013-B023）。

池海虹（1978-），女，浙江溫州人，主治醫師，碩士。