阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者上氣道CT測量研究*

詹善強倪寶良胡偉李春莉劉剛

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者上氣道CT測量研究*

詹善強①倪寶良①胡偉②李春莉①劉剛①

目的：探討阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）患者行上呼吸道CT測量的臨床價值。方法：選擇2013年1月-2015年3月本院收治的OSAHS患者72例作為OSAHS組，同期選擇30例無打鼾的健康者為對照組，采用螺旋CT自鼻咽頂部至環狀軟骨水平的區域進行連續掃描，以硬腭后緣、懸雍垂尖、會厭尖為標志，將上呼吸道分成鼻咽區、腭后區、舌后區及會厭后區。測量比較兩組平靜呼吸時各區最小截面積前后徑、左右徑及橫截面積。結果：OSAHS患者腭后區和舌后區測量指標均低于對照組，重度組腭后區、舌后區及會厭后區測量指標均低于對照組，重度組舌后區和會厭后區測量指標均低于輕中度組，以上比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。輕中度組舌后區及會厭后區狹窄情況均優于重度組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。72例OSAHS患者中，單純腭后區狹窄15例，2個平面狹窄33例，3個平面狹窄21例，4個平面同時存在狹窄的3例。結論：螺旋CT測量上氣道可以獲得狹窄的部位和程度，對臨床治療具有重要指導意義。

睡眠呼吸暫停綜合征； 體層攝影術； X線計算機； 氣道梗阻； 人體測量術

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是最常見的睡眠呼吸障礙形式，因體內不同程度的血氧飽和度下降及睡眠結構紊亂，嚴重影響了患者的生活質量和工作效率，夜間的鼾聲影響了他人的休息。隨著對此病的研究深入，OSAHS作為許多疾病的源頭疾病，可導致高血壓、冠狀動脈粥樣硬化心臟病及糖尿病等多器官、多系統損害，近年來發現，OSAHS與胃食管反流病的發生也存在相關性[1]。由于對健康造成如此大的危害，因此OSAHS病也越來越受到重視。外科手術治療是重要手段之一，術前準確評估上氣道的阻塞部位及原因是提高手術效率的關鍵。運用螺旋CT對OSAHS患者上氣道狹窄平面進行精確測量，是比較可靠的定位診斷方法。本院自2013年1月份以來，運用螺旋CT對72例OSAHS患者和30例健康者進行上呼吸道CT掃描，以了解OSAHS患者上呼吸道發生阻塞的部位和程度，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2015年3月本院收治的OSAHS患者72例作為OSAHS組，所選患者均經PSG監測確診，其中男60例，女12例，年齡26～56歲，平均（39.17±6.54）歲，平均病程8.5年，體重指數（Body mass index，BMI）=（28.53±3.85）kg/m2，AHI= （31.27±13.18）次/h。排除標準：中樞性疾病如中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、發作性睡病、癲癇病、神經肌肉疾患；患有內分泌系統疾病如甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、糖尿病（血糖未控制）等；喉部疾病如喉痙攣、聲帶麻痹；高血壓未控制在140/90 mm Hg以內（包括藥物控制）。納入標準：無頜面部嚴重畸形，無扁桃體切除史和上下頜骨手術史，未服用精神和神經系統藥物史。同期選擇30例無打鼾的健康者為對照組，其中男22例，女8例，年齡25～53歲，平均（36.55±7.79）歲，BMI=（25.98±3.14）kg/m2。本研究符合人體試驗的倫理學標準，檢查者均簽署知情同意書。除與OSAHS有關的AHI和BMI外，兩組年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 掃描之前先采用PSG對所有患者進行睡眠監測，并行纖維鼻咽喉鏡檢查，以吸氣相時氣道橫截面積減少大于75%為狹窄氣道。256排螺旋CT掃描，被檢查者仰臥位，頭頸部取屈伸中間位，自前顱底至甲狀軟骨水平進行連續掃描，層厚0.625 mm，層間距0.7 mm，掃描過程中保持平靜呼吸，勿做吞咽動作，進行平靜呼吸時的上氣道掃描（圖1）。行三維重建，在硬腭正中線矢狀位層面測量軟腭的長度（圖2）。在三維重建圖像上辨別腭后區氣道最窄平面及鼻咽后區、舌后區、會厭后區最窄平面（圖3～6），分別測量鼻咽后區，腭后區、舌后區、會厭后區最小面積層橫截面積，前后徑及左右徑。

圖1 上氣道分區

圖2 軟腭長度

圖3 鼻咽后區最小面積層

圖4 腭后區最小面積層

圖5 舌后區最小面積層

圖6 會厭后區最小面積層

1.2.2 多導睡眠監測 采用澳大利亞康迪公司生產的Somnea 9多導睡眠呼吸監測系統。所有患者睡眠均≥7 h，用Polysmith軟件對PSG記錄進行睡眠分期和呼吸事件的分析，以AHI≥5次/h作為OSAHS的診斷標準。OSAHS病情程度分度：輕度為AHI為5～15次/h，中度AHI＞15～30次/h，重度AHI＞30次/ h[2]。

1.2.3 上氣道狹窄的判定 結合各測量指標的臨床意義，以單側95%可信區間確定測量指標的正常范圍下限，判斷上氣道狹窄平面有兩個條件，符合其中1條可以診斷該平面存在狹窄：（1）4個解剖區中最小橫截面積小于正常對照組參數的下限值，可以診斷該平面存在狹窄。（2）如果橫截面積均在正常范圍以內，最小截面積的前后徑大于左右徑時，也視為該平面存在狹窄[3]。

1.3 統計學處理 所得數據應用SPSS 17.0統計包進行處理，計量資料以（-±s）表示，比較采用t檢驗或q檢驗，計數資料比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 OSAHS病情程度 72例OSAHS患者和30例對照組均較順利地完成了上呼吸道CT掃描。依據AHI行病程分組，72例患者中15例為輕度組，21例為中度組，36例為重度組。

2.2 OSAHS輕中度組、重度組和對照組平靜呼吸時各測量指標比較 OSAHS患者腭后區和舌后區測量指標均低于對照組，重度組腭后區、舌后區及會厭后區測量指標均低于對照組，重度組舌后區和會厭后區測量指標均低于輕中度組，以上比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組平靜呼吸時各測量指標比較（±s）

表2 三組平靜呼吸時各測量指標比較（±s）

前后徑（mm） 左右徑（mm） 橫截面積（mm2） 前后徑（mm） 左右徑（mm） 橫截面積（mm2）對照組（n=30） 41.10±0.44 18.30±3.01 26.20±6.20 420.11±26.01 7.92±2.01 19.76±3.12 130.22±54.20輕中度組（n=36） 42.10±0.21 19.09±2.76 22.16±5.47 360.90±86.11 8.10±6.21 11.03±3.65 87.09±20.10重度組（n=36） 46.26±0.11 17.04±0.56 21.04±3.17 354.23±13.07 6.21±3.01 8.01±1.61 63.20±26.42 P值 0.074 0.089 0.176 0.311 0.006 0.001 0.002組別 軟腭長度（mm）鼻咽區最小面積層 腭后區最小面積層

續表2

2.3 輕中度組與重度組上氣道狹窄情況比較 各測量指標正常范圍下限，見表3。兩組鼻咽后區及腭后區狹窄情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；輕中度組舌后區及會厭后區狹窄情況均優于重度組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 正常對照組各參數的下限值

表4 輕中度組與重度組上氣道狹窄情況比較 例

2.4 OSAHS患者個平面狹窄情況 單純腭后區狹窄15例；2個平面狹窄33例，其中鼻咽后區與腭后區狹窄3例，腭后區與+舌后區狹窄18例，腭后區與會厭后區狹窄12例；3個平面狹窄21例，均為腭后區、舌后區及會厭后區狹窄；4個平面同時存在狹窄的3例。

3 討論

肥胖是OSAHS發病的主要原因之一，近年來，年輕肥胖人群增多，且有逐年上升的趨勢，已高達2%～4%，其中，中重度OSAHS患者約占60%～70%，且常需要手術治療，如果不加選擇的對所有患者實施腭咽成形術，往往造成療效不佳，在無明確狹窄或阻塞定位診斷的情況下，腭咽成形術總有效率只有50%，如果術前能明確阻塞部位，有針對性制訂治療方案，有效率可達80%以上。因此，術前判斷阻塞部位是提高手術有效率的關鍵。

近10年來，已有多種方法應用于術前咽阻塞定位，如壓力傳感器、纖維內窺鏡、顱咽X線測量、CT及MRI等，但各有優缺點。如上氣道壓力測定，只能根據波動消失情況來判斷阻塞的最低平面，不能判斷有無多平面阻塞情況[3]。纖維喉鏡檢查不能同時觀察上氣道不同平面的阻塞情況，不能準確評價周圍軟組織情況。PSG監測可以評價OSAHS的嚴重程度，并用于手術效果評價，但不能提供阻塞部位的解剖結構信息，也不能確定是否存在多個阻塞平面。CT作為一種安全、可靠、無創的快速檢查技術，可以較準確地反映上氣道全貌和周圍組織結構，并可精確測量不同平面的徑線、截面積及軟組織的容積，在OSAHS診斷及治療中具有重要的實用價值，可以利用上呼吸道CT測量對OSAHS進行輔助診斷和阻塞平面的判斷。

OSAHS患者上氣道阻塞平面的判定是定位的重要內容，睡眠狀態下的纖維內窺鏡及透視均證明，清醒狀態下氣道狹窄或不完全阻塞部位可以反映睡眠狀態下氣道阻塞位點[4]。有研究發現，清醒狀態下的阻塞部位能反映睡眠呼吸暫停發作時的阻塞部位[3，5-6]。本研究發現，雖然清醒狀態下不能完全反映患者睡眠時的狀況，但是可以用清醒狀態下常規CT測量來觀察上氣道的塌陷情況及判斷阻塞平面。睡眠期上呼吸道CT掃描雖然可以直觀地觀察到OSAHS發作時上呼吸道的阻塞部位，但由于環境的改變，機器的噪聲均可能影響患者睡眠深度，獲得的資料也不能完全反映患者真正OSAHS發作時的上呼吸道狀態。誘導睡眠因為CT掃描時間長，運用小劑量全身麻醉藥物可能會影響上氣道肌張力，并需要隨時注意觀察患者睡眠深度和呼吸狀態，不適合作為臨床常規檢查方法。

OSAHS的發生受多種因素的影響，如氣道的形狀、氣道狹窄、咽壁軟組織的塌陷性、神經反射、吸氣肌的作用及黏膜表面吸附力等。但主要原因還是上呼吸道解剖性狹窄和咽部軟組織的易塌陷性[7]。通過螺旋CT掃描觀察正常對照組和OSAHS組上氣道情況，發現OSAHS患者軟腭后區、舌后區的最小面積層前后徑、左右徑、橫截面積等均顯著減小。OSAHS患者的阻塞部位主要在腭后區和舌后區，這些部位是上氣道中唯一缺乏骨性支架之處，軟組織順應性大，易造成塌陷。尤其是腭后區，是上氣道最狹窄的部位，也是上氣道主要的阻塞部位，與以往研究結果類似[8-9]。可能與OSAHS患者軟腭組織增厚、增長，肌肉組織松弛，脂肪浸潤，咽側壁肥厚有關，導致軟腭的塌陷增強，同時，局部肌肉、神經組織的變性導致腭帆張肌作用減弱，加重了軟腭組織的塌陷性，更容易導致軟腭后區狹窄。一般認為，軟腭組織增厚、增長、截面積增加系適應咽腔氣流阻力增加的繼發性改變。容易導致睡眠狀態下腭后區阻塞。Polo等[10]證明，OSAHS患者常表現為軟腭后區狹窄，下咽腔擴大，吸氣時上呼吸道內負壓增加，更易引起軟腭的塌陷。

上呼吸道各平面的咽側壁的順應性大于咽前后壁的順應性是影響氣道橫截面積的主要原因，是OSAHS發作導致上呼吸道阻塞的基礎。咽后壁軟組織增厚只是造成氣道橫截面積減少的部分原因，舌根后墜引起的舌后區狹窄或阻塞僅占原因的33.3%，主要原因也和咽側壁的順應性有關。會厭后區狹窄有學者持不同的觀點，認為會厭后區的阻塞與會厭卷曲、舌根后墜和舌扁桃體增生有關[7]。有報道發現OSAHS的腭后區狹窄主要是咽腔的左右徑減少，而非前后徑的減少[11-12]。

OSAHS疾病可以用上氣道截面積的大小準確定位狹窄平面，上氣道截面積是氣道狹窄程度評估和阻塞定位最敏感的指標，李樹華等[3]認為可以用四個分區最小截面積的大小與正常對照組參數的下限值比較來確定狹窄平面。通過測量后發現，多平面狹窄與OSAHS患者嚴重性相關聯。OSAHS發作時，軟腭首先狹窄，在阻塞部位以下的呼吸道，因為較強的呼吸道內負壓作用，對多余軟組織形成拖拽，表現為上呼吸道多部位狹窄。隨著睡眠深度增加，OSAHS發作持續時間延長的情況下，上呼吸道阻塞的長度增加，表現為多部位同時阻塞。已經有多位學者證實了多平面狹窄存在，并通過聯合多平面手術提高了手術療效，術前明確阻塞部位對選擇有效的治療方法是非常重要的[13-16]。

CT作為一種無創的檢查技術，可以在同一時段內獲得上呼吸道多平面數據，可較為準確地反應上呼吸道全貌及周圍組織結構，對各種治療方法前后的觀察、疾病機制的研究分析及尋找手術適應證方面都具有重要的臨床指導意義。

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Study on Upper Airway Measurement of OSAHS Patients by CT/

ZHAN Shan-qiang，NI Bao-liang，HU Wei，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：001-005

Objective：To explore the clinical value of CT scan in patients with obstructive sleep apnea syndrome （OSAHS）.Method：72 patients with OSAHS in our hospital from January 2013 to March 2015 were selected as the OSAHS group.30 health people were selected as the control group at the same time.CT scans were performed in patients from the top of nasopharynx to the cricoid region continuously.According to the rear edge of the hard palate，uvula tip and the tip of the epiglottis，the upper respiratory were divided into the nasopharyngeal region，the retropalatal area，the retroglottal area and the epiglottis area.The left-right diameter，anteroposterior diameter and cross section area of the minimum cross-sectional of upper respiratory tract in the two groups were measured and compared.Result：The measurement indexes of the retropalatal area and the retroglottal area in OSAHS patients were lower than those in the control group.The measurement indexes of the retropalatal area，the retroglottal area and the epiglottis area in the severe group were lower than those in the control group.The measurement indexes of the retropalatal area and the retroglottal area in the severe group were lower than those in the mild-moderate group.The differences above were all statistically significant （P＜0.05）.The narrow situations in the retroglottal area and the epiglottis area of the mild-moderate group were better than those of the severe group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Among the 72 patients，15 patients had one narrow zone，33 patients had two narrow zones，21 patients had three narrow zones，3 patients had four narrow zones.Conclusion：Spiral CT scan and measurement can get the location and extent of the stenosis of the upper airway，which has important guiding significance for clinical treatment.

Sleep apnea syndrome； Tomography；ray computed； Airway obstruction；Anthropometry

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.001

2015-07-27） （本文編輯：王利）

江西省衛生廳科研課題（20157073）

①江西省九江市第一人民醫院 江西 九江 332000

②九江學院附屬醫院

詹善強

First-author’s address：The First People’s Hospital of Jiujiang City，Jiujiang 332000，China