大腸埃希菌引起闌尾炎所致腹壁壞死性筋膜炎CCTT影像學分析：附 11例報告

林堅全，馮秀珍，黃強欽，許曉矛

廣東省云浮市新興縣人民醫院，廣東 云浮 527400

闌尾炎是外科常見急腹癥之一，屬于內源性感染，致病菌多來自腸道內正常寄存的條件致病菌，而大腸埃希菌就是闌尾炎的常見致病菌［1-3］。闌尾炎治療主要以手術為主，術后并發癥腹壁壞死性筋膜炎就多發生于闌尾炎切除術后，該病發病急劇，發展迅速，病情兇險，一旦延誤診治，可能導致患者死亡［4-5］。為了解腹壁壞死性筋膜炎病變的特點及其病因、病理，對大腸埃希菌引起闌尾炎所致腹壁壞死性筋膜炎影像學檢查案例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例摘要

患者，男性，65歲，因轉移性右下腹疼痛7 d，腹脹，伴外生殖器皮膚紅、腫、熱、痛3 d急診入院。入院后，查體，右下腹麥氏點壓痛、反跳痛，下腹部自臍下至大腿根部、外生殖器皮膚紅、腫、熱、痛癥狀明顯，伴有皮下捻發音，體溫39 ℃，心率110次/min，血壓75/55 mmHg，呼吸急促，皮下伴有積氣感，出現數個水皰，并向腰背部擴散，切口有大量分泌物溢出，有腥臭味。經多處切開清創發現皮下組織筋膜廣泛性壞死，皮膚潛行，筋膜呈煙灰色，皮下有坑道狀改變和栓塞的小血管。行剖腹探查術，術中見闌尾位于后腹膜，闌尾壞死穿孔，右側髂腰肌膿腫，膿液呈黑綠色，伴有腥臭味。根據臨床癥狀、體征、實驗室檢查臨床確診為盲腸癌侵犯闌尾導致闌尾閉塞，由大腸埃希菌繼發引起的闌尾炎。診斷為由大腸埃希菌繼發引起闌尾炎，從而引起右側髂腰肌膿腫，繼而沿腹壁筋膜間隙蔓延引起的腹壁彌漫性壞死性筋膜炎。

1.2 影像學檢查

采用飛利浦16排螺旋CT，掃描參數：管電壓120 KV、管電流200 mAs、掃描層厚3 mm、重建層厚3 mm、重建間距1 mm、Pitch 0.938。掃描范圍從膈頂至恥骨聯合下緣。檢查前準備：空腹4～6 h，檢查前口服白開水300～500 ml；患者取仰臥位，對其進行平掃+增強掃描，增強掃描選用非離子型對比劑碘佛醇80～120 ml，用高壓注射器經肘靜脈3～5 ml/s速度注入，采用軟組織重建方法，并將原始圖像和重建圖像傳至工作站，行MPR、CPR等顯示病變的解剖結構與病變特點。

2 結果

2.1 影像資料顯示

圖1顯示了腹壁壞死性筋膜炎病變特點與闌尾炎、髂腰肌膿腫、盲腸癌之間的關系。圖2證明影像學診斷是明確的。

圖1 本病例腹壁彌漫性壞死性筋膜炎平掃圖像

圖2 病理診斷結果

2.2 影像學分析

本病例CT影像學特點主要有：（1）盲腸腫塊，腫塊與周圍結構分界不清，闌尾閉塞，闌尾增粗、腫脹，髂腰肌膿腫形成；（2）皮膚、皮下組織彌漫水腫增厚，皮下脂肪條索狀、網狀、分隔狀強化；（3）筋膜增厚，一般情況下，表淺筋膜均受累，而深筋膜的淺、中、深層受累程度可不同；（4）軟組織積氣影，多沿筋膜面分布，呈連續性，肌肉等軟組織中一般無孤立氣體積聚；（5）局部積液、積膿影，可同時累及多個不同解剖間隙，也可位于皮下脂肪、肌肉之間或沿肌肉分布；（6）早期肌肉往往不受累及或表現為輕度不均質性，隨病情進展和鄰近肌肉受累，表現為不同程度的增厚、強化、破壞等；（7）該病例主要沿髂腰肌向腹、盆壁廣泛蔓延，與闌尾區解剖結構密切相關。

3 討論

大腸埃希菌是人和動物腸道中的正常棲居菌，其致病物質之一是血漿凝固酶。作為條件致病菌，大腸埃希菌是闌尾炎的常見致病菌［6-7］。腹壁壞死性筋膜炎是一種少見的軟組織進行性感染性疾病，以痛性紅色腫脹為首發癥狀，進而形成筋膜、皮下組織、皮膚廣泛性壞死，多見于頸部、胸部、背部、腹壁、肢端及會陰部，不累及肌肉，累及腹膜后間隙者罕見，多發于闌尾炎切除術、結腸術、會陰術后，發病急，發展迅速，合并中毒性休克，如果不進行及時確診及處理，患者往往會死于敗血癥和毒血癥，死亡率高達25%以上［8-9］。本病例為盲腸癌侵犯闌尾導致闌尾閉塞，由大腸埃希菌繼發引起闌尾炎，從而引起右側髂腰肌膿腫，繼而沿腹壁筋膜間隙蔓延引起腹壁彌漫性壞死性筋膜炎，也叫腹壁協同壞死性蜂窩織炎。

腹壁壞死性筋膜炎病因較多，最主要原因在于患者免疫力低下，或是原發病治療不當。組織學檢查是診斷腹壁壞死性筋膜炎的金標準，表現為淺表筋膜的壞死和血管血栓形成［10］。X線和CT能為該病的臨床診斷提供重要證據，但相較于X線，CT更具優勢，可對病變進行定量，能為手術提供幫助。事實上，根據腹壁壞死性筋膜炎癥狀、體征和特點，診斷起來并不困難，關鍵是要引起足夠的重視，采取合理的影像學檢查，了解病變的特點及其病因、病理，及早診斷，為臨床及時、正確的治療提供寶貴的信息。

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