血液透析串聯血液灌流治療血透患者腎性骨病

肖長長，葛南海，姜惠芳，胡志輝

東莞市厚街醫院腎內科，廣東 東莞 523945

隨著血液透析技術的發展與進步，透析患者的生存率不斷提高，而透析患者對生活質量要求也不斷提高。腎性骨病（renal osteodystrophy,ROD）是維持性血液透析患患者的主要并發癥之一。研究顯示，透析時長一年的患者，腎性骨病的發生率約有40%，而隨著透析患者透析時長增加而增加，且治療效果不理想［1］。因此，如何減少透析患者腎性骨病的發生，提高他們的生活質量，是未來血液透析及腹膜透析等所面臨的重要問題。本研究采用血液透析串聯血液灌流的方法治療腎性骨病，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月～2012年10月我院維持性血液透析的ROD患者45例。其中，男23例，女22例。透析時長6～72月，年齡37～72歲，平均年齡49.5±9.7歲。所有病例隨機分為對照組20例，治療組25例。原發病為糖尿病腎病（14例）、慢性腎小球腎炎（17例）、系統性紅斑狼瘡（4例）、良性小動脈性腎硬化（6例）、多囊腎病（4例）。所有病例均符合ROD的診斷標準。臨床表現為輕中重度的骨骼和（或）關節疼痛、肢體肌肉酸痛乏力、皮膚搔癢等。實驗室檢查為血清鈣濃度降低，血磷、甲狀旁腺素水平、白細胞介素-6升高，X線示測骨密度為骨密度含量降低。所有患者均有不同程度不同的貧血、高血壓、口服活性維生素D及磷結合劑。兩組患者在年齡、性別、透析齡、治療前血鈣（Ca）、治療前血磷（P）、甲狀旁腺素（iPTH）、白細胞介素-6（IL-6）水平差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者均接受常規血液透析，每周2～3次，每次4 h，超濾量每次0～4.5 kg，治療時血流量為200～300 ml/h，透析液流量為500～600 ml/h，普通肝素或低分子肝素抗凝。采用德國B.Braun透析機，B.Braun聚砜膜透析器，碳酸氫鹽透析液，鈣離子濃度1.5 mmol/L。

治療組以灌流器（珠海健帆公司生產，型號：HA-130）串聯于透析器后，2 h后取走灌流器，繼續行血液透析2 h，每周治療1次，共4次。記錄患者治療前后骨痛、皮膚瘙癢等癥狀有無改善。治療前及治療4周后靜脈空腹抽血，采用酶免法檢測iPTH、IL-6，化學法測定鈣、磷。

1.3 療效判定

顯效：臨床癥狀消失；有效：癥狀改善；無效：癥狀無變化。

1.4 統計學方法

計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用x2檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 臨床癥狀比較

兩組患者在治療過程中均無明顯不適，生命體征平穩。4周后治療組骨關節疼痛、皮膚瘙癢等癥狀明顯改善，有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05，表1）。

2.2 生化指標

治療組治療后血磷、iPTH、IL-6顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）；血鈣稍有上升，但差異無統計學意義（P>0.05）。對照組各項指標治療前后比較，差異無統計學意義。治療組血磷、iPTH、IL-6下降與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05，表2）。

表1 兩組治療后臨床癥狀比較［例(%)］

表2 兩組治療前后Ca2+、P3+、iPTH、IL-6值比較

3 討論

2005年在KDIGO召開的礦物質代謝及其骨病的會議上明確提出慢性腎臟病時的礦物質和骨代謝異常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD）是全身系統性疾病，臨床上以四肢乏力、肌肉酸痛、骨骼和關節痛、皮膚瘙癢等為相關表現癥狀，及鈣、磷、iPTH、維生素D、成纖維細胞生長因子-23、各種白介素代謝異常［2］。

iPTH在體內重要作用是調節鈣磷代謝。慢性腎功能衰竭患者由于鈣的攝入不足及腎臟1-α羥化酶的產生減少，導致低鈣；加之普遍存在高磷血癥，各種因素調節iPTH基因的表達、iPTH的分泌和甲狀旁腺細胞的增殖，從而導致繼發性甲狀旁腺功能亢進。繼發性甲狀旁腺功能亢進不僅導致皮膚瘙癢、異位鈣化、肌無力、骨骼等嚴重損害，還可引起貧血、神經系統損害及心血管疾病等。IL-6參與機體的全身炎癥反應，它是單核巨噬細胞產生的一種細胞因子，可以誘導C-反應蛋白等主要的急性期蛋白產生。機體一旦受損，如繼發性甲狀旁腺功能亢進致骨代謝紊亂時，IL-6水平升高。大量證據表明：高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進、IL-6水平升高增加透析患者的心血管事件及死亡率［3］。

血液透析通過彌散原理清除體內毒素，血液灌流采用吸附的方式清除體內毒素［4］。血液透析清除的主要為小分質子物質，血液灌流主要吸附中、大分子物質，如白介素、甲狀旁腺素、腫瘤壞死因子等[5]。HA型血液灌流器通過物理吸附及疏水基團的相互作用而發揮吸附作用，主要吸附中大分子物質。本研究應用HA型血液灌流器進行多次的血液透析串聯血液灌流，治療后患者骨痛、皮膚瘙癢等癥狀明顯改善，血磷、iPTH、IL-6水平顯著下降。結果表明血液透析串聯血液灌流治療有利于改善CKD-MBD，減輕ROD臨床癥狀，為尿毒癥腎性骨病提供了一個有價值的治療方法。

［1］王海燕.腎臟病學［M］.3版.北京:人民衛生出版社,2008:1919-31.

［2］ Locatelli F,Cannata-Andía JB,Drüeke TB,et al.Management of disturbances of Calcium and phosphate metabolism in chronic renal insufficiency,with emphasis on the control of hyperphosphataemia［J］.Nephrol Dial Transplant,2002,17(5):723-31.

［3］ Fajardo L,Campistrús N,Ríos P,et al.Evolution of serum phosphate in long intermittent hemodialysis［J］.Kidney Int Suppl,2003,14(85):S66-8.

［4］陳舜杰,陸 瑋,蔣更如,等.Combination of maintenance hemodialysis with hemoperfusion:a safe and effective modality［J］.2011,27(1):7-11.

［5］陳香美,初啟江.不同血液凈化方式對蛋白結合類毒素的清除作用［J］.中國血液凈化,2005,4(11):581-4,591.