復式脈沖體外沖擊波碎石術治療PPCCNNLL術后殘留腎結石

夏明義，吳文起，劉永達，湯鳳玲

廣州醫科大學附屬第一醫院微創外科中心泌尿外科，廣東 廣州 510230

近年來，隨著經皮腎鏡及輸尿管鏡治療的廣泛使用，因內鏡治療后殘留腎結石患者逐漸增多。體外沖擊波碎石術（ESWL）不但是治療小于20 mm腎結石的重要手段，同時也是內鏡治療后殘留結石后續治療的不可或缺的方法。筆者回顧分析我中心自2001年9月～2013年12月，應用復式脈沖體外沖擊波碎石術治療腎結石患者3265例資料，其中經PCNL術后殘留腎結石患者896例，單純ESWL治療腎結石2369例，療效滿意，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2001年9 月～2013年12月，ESWL治療腎結石患者資料3265例，其中經mini-PCNL治療后殘留腎結石患者896例作為實驗組，單純ESWL治療腎結石2369例為對照組。3265例患者中，男性2044例，女性1221例。年齡10個月～87歲，平均45.3歲。結石病史：4個月～20年。患者術前行血常規、尿液分析、凝血常規、泌尿系超聲、腹部平片、靜脈腎盂造影或/和CT掃描等檢查明確診斷。患者主要臨床表現包括：患側腰部疼痛、尿路刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛）、肉眼血尿、惡心嘔吐等，其中尿液分析檢查示鏡下血尿3059例、尿液白細胞陽性3124例。實驗組896例腎殘留結石患者，其中腎盂92例、腎上盞81例、腎中盞173例、腎下盞294例，腎多個部位256例，合并輸尿管結石24例，結石大小：3 mm×2 mm～16 mm×22 mm。實驗組患者，行ESWL治療時留置D-J管共784例，112例治療前曾經留置D-J管。對照組2369例患者中，腎盂228例、腎上盞191例、腎中盞453例、腎下盞725，腎多個部位772例，合并輸尿管結石143例；結石大小：4 mm×4 mm～22 mm×29 mm，直徑大于20 mm 84例。3265例患者中，孤立腎36例，移植腎8例，馬蹄腎2例。

1.2 治療方法

應用復式脈沖HB-ESWL-VG型X線定位碎石機，治療術前常規肌注止痛藥（哌替啶50～100 mg或曲馬多100 mg），采用仰臥位。工作電壓<7.5 kV，沖擊次數800～2800次，平均2230次。在碎石過程中監控結石的變化,適時調整焦點的位置,必要時改變沖擊波入射路徑以達最佳碎石效果；需2次或3次碎石治療時,間隔時間7～10 d，碎石后予抗炎、解痙、止血等藥物治療，并輔以口服排石沖劑排石。

1.3 療效判定標準

碎石治療后結石粉碎并在1個月內排出，定義為治愈；結石被粉碎（監視器下結石陰影變大、形狀改變、密度變低，并向四周擴散），有結石排出，但3個月內未完全排凈，定義為有效粉碎。

1.4 統計學分析

采用SPSS15.0，兩組間采用四格表資料的x2檢驗，P<0.05具有統計學意義。

2 結果

殘留腎結石患者組896例，有效805例，治愈735例，其中78例進行2次以上ESWL治療。單純ESWL治療組2369例，有效2070例，治愈1732例，其中284例進行2次以上ESWL治療（表1）。

表1 兩組ESWL治療有效率比較

ESWL治療后實驗組患者發生肉眼血尿、腎絞痛、術后感染、腎包膜和/或腎實質血腫、石街形成及腎功能損害分別有763例、95例、15例、2例、2例、2例。對照組中則分別有1978例、500例、36例、3例、24例、4例（表2）。本組患者中未發生ESWL治療后死亡病例。

表2 兩組ESWL治療后不良反應比較

3 討論

近年來，經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy,PNL）日益成為>20 mm腎結石、完全性及不完全性鹿角形結石的首選治療方式［1］，尤其是李遜教授等開展的微通道經皮腎鏡取石術，采用F14～F16造瘺通道輸尿管鏡下碎石代替傳統的F28～F30通道腎鏡碎石術，減少腎臟損傷及出血等并發癥的發生［2］，被國內外廣泛采用[3-5]。曾國華等[6]報道采用一期多通道微創經皮腎穿刺取石術治療鹿角狀結石，一期清除率64.3%，二期總的清除率為85.7%。PCNL術后殘留腎結石仍是亟待解決的臨床課題。

ESWL利用體外沖擊波聚焦后擊碎體內的結石，使之隨尿液排出體外，是臨床應用最廣泛的治療泌尿系結石的方法，但對>20 mm的結石成功率低，且須多次治療，將PCNL與ESWL聯合使用是目前治療復雜腎結石的常用方法［3-4］。先用經皮腎鏡將腎盂內結石大部分取盡后，再行ESWL治療；將腎盂結石粉碎后，可提高療效、縮短療程和節省費用，殘余結石患者留置D-J管，有利于粉碎結石的排除，預防石街的形成。在本研究中，PCNL術后殘留腎結石組患者其進行2次以上ESWL治療的比例較單純ESWL治療組低，結石排出率較單純ESWL治療組高，其可能的原因包括：PCNL術后部分病人留置有造瘺管，對腎臟有固定作用，腎臟隨呼吸活動幅度減少，患者呼吸移動的幅度直接影響ESWL定位準確和有效沖擊次數，故此類病人ESWL有效沖擊次數較其他患者相對增加［7］；其次，殘余腎結石多經氣壓彈道或鈥激光治療后結石已發生碎裂，碎裂后結石周圍充滿液體更加充分，ESWL碎石效率提高，有助于結石的進一步粉碎［8］。再次，術后留置的D-J有助于結石的排出。

在并發癥方面，兩組患者術后發生肉眼血尿、術后感染、腎臟包膜下或實質內血腫及腎功能不全的比例相當。但是，殘余腎結石ESWL治療患者其治療后發生腎絞痛及形成石街的比例較單純ESWL治療組低，其原因考慮是殘余結石患者留置了D-J管或曾經留置D-J管，輸尿管擴張，粉碎結石容易排出，從而減少了輸尿管梗阻及腎絞痛的發生。

綜述所述，我們認為復式脈沖體外沖擊波碎石術對PCNL術后殘留結石患者的治療具有創傷小、成功率高、嚴重并發癥少優點，是處理上尿路殘留結石有效治療手段之一。

［1］那彥群,等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京:人民衛生出版社,2013:166-215.

［2］李 遜,曾國華,吳開俊,等.微創經皮腎穿刺造瘺術治療上尿路疾病［J］.中華泌尿外科雜志,2004,25(3):169-71.

［3］Long Q,Guo J,Xu Z,et al.Experience of mini-percutaneous nephrolithotomy in the treatment of large impacted proximal ureteral stones［J］.Urol Int,2013,90(4):384-8.

［4］文瀚東,潘鐵軍,李志強,等.經皮腎輸尿管鏡碎石取石術聯合ESWL治療腎功能不全的孤立腎鹿角形結石［J］.中國微創外科雜志,2005,5(6):444-5.

［5］吳富秋.微創經皮腎穿刺取石術中應用腎鏡與輸尿管鏡治療138例泌尿系上尿路結石患者的療效對比研究［J］.國際醫藥衛生導報,2012,18(13):1919-21.

［6］Zeng GH,Zhong W,Li X,et al.Mulit-tract minimally invasive percutaneousnephrolithotomy in a single session for staghorn calculi［J］.Chin J Urol,2007,28(4):250-2.

［7］王友志,許長寶,周少睿.腎結石經皮腎鏡取石術后殘石的ESWL治療［J］.河南外科學雜志,2013,19(2):67-8.

［8］Loske AM,Prieto FE,Fernandez F,et al.Tandem shock wave cavitation enhancement for extracorporeal lithotripsy［J］.Phys Med Biol,2002,47(22):3945-57.