腰大池引流治療脊髓空洞癥術后皮下囊性積液的效果

尹乾坤，李儉普，郝志勇，姚慶東，郭志華

濮陽市人民醫院神經外科，河南 濮陽 457000

脊髓空洞癥病因尚不清楚，多合并有寰枕畸形［1］。臨床表現呈多樣性，如患者臨床出現頸痛、節段性感覺障礙、肌無力、肌萎縮，病情往往進行性加重［2］，多數需要手術治療。后顱窩減壓+小腦扁桃體下疝切除+粘連松解術是治療脊髓空洞癥的一種簡單，可靠，高效的方法［3-4］。研究該術式術后并發癥的治療，以便為患者選擇更為有利的治療方案顯得尤為重要。該文選取我院2010年7月～2014年7月采用該術式治療113例脊髓空洞癥，其中對28例并發皮下囊性積液的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年7月～2014年7月脊髓空洞癥術后出現皮下囊性積液患者28例，其中男6例，女22例，年齡在44～67（52.6±4.6）歲。其中19例患者住院期間行腰穿置管腰大池引流腦脊液及枕部加壓包扎治療，9例行多次腰穿及枕部加壓包扎治療進行對照。行腰穿置管腰大池引流平均時間為3～11（7.8±4.2）d。兩組患者均行后顱窩減壓+小腦扁桃體下疝切除+粘連松解術，術后經顱頸區CT及MRI檢查發現皮下積液。治療組19例，男3例，女16例，年齡53.8+7.1歲；對照組9例，男2例，女7例，年齡51.2±7.0歲。兩組的性別、年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法

取患者側臥位，頭及雙下肢屈曲，選取腰3～4或腰4～5椎間隙，局麻下成功后，用腰椎穿刺針穿刺，見腦脊液流出后，經腰穿針置入導管（2012年前采用一次性麻醉包內塑料導管，2012年后采用一次性腰大池引流器內硅膠導管），確認有腦脊液流出后妥善固定，將引流管用寬膠布固定在背部皮膚，引流管接三通開關，連接于無菌引流裝置，將引流瓶保持與肩同高水平。根據引流速度和引流量適時調整引流瓶高度，引流量100～200 mL/d，持續引流10 d。

1.3 注意事項

放置腰穿置管前后應注意：（1）術前行顱頸區MRI檢查了解積液情況［5］；（2）引流期間定時檢查腦脊液常規、生化；（3）引流期間應用抗生素預防感染；（4）枕部適度加壓包扎；（5）引流時間不超過2周［6］。

1.4 影像學檢查

顱頸區彩超、CT及MRI確診為皮下積液。其中小型（直徑<10 mm）15例，中型（直徑10～20 mm）7例，大型（直徑20～30 mm）4例，巨大型（直徑>30 mm）2例。

1.5 評價指標

觀察兩組的每日腦脊液引流量、頭痛持續時間、住院時間及并發癥的發生情況。治愈率判斷以患者臨床癥狀消失，腦脊液常規生化正常，顱頸區MRI檢查示皮下積液消失為準。

1.6 統計學處理采用SPSS

19.0軟件進行數據與資料的分析，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗。計數資料進行x2檢驗，以P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

治療組引流腦脊液明顯多于對照組，差別有顯著性（P<0.01）。治療組頭痛時間及皮下積液消失時間均短于對照組（P<0.01）。對照組1例患者經多次腰穿無效，2周后改為腰穿置管治愈。兩組治療效果對比（表1）；兩組并發癥比較差異無統計學意義（表2）。

表1 28例患者的治療效果對比表

表2 兩組患者并發癥比較

3 討論

對于脊髓空洞癥發病機制學者們持有不同意見。因其常合并寰枕畸形[1]，通常采用小骨窗后顱窩減壓+小腦扁桃體下疝切除+粘連松解術進行治療［3-4］。該術式出現皮下囊性積液原因分析：（1）后顱減壓術術中需要剝離枕部肌群，咬除枕骨鱗部，去除顱骨后硬膜內外存在壓力差，為腦脊液外溢提供了動力；（2）因術畢枕部肌肉縫合不嚴留有間隙，腦脊液可從硬膜縫合不嚴及硬膜針眼處溢出，形成皮下積液，枕部皮下積液分解產物是術后反復發熱及增加顱內感染的重要原因［7］；（3）由于枕外隆部皮膚薄弱血供相對差，拔除引流管時引流管口周圍壞死組織清創不徹底，亦是形成腦脊液漏另外原因；（4）術中人工硬腦膜植入及過多明膠海綿及止血紗布放置，局部粘連［8］；（5）年老體弱的患者。

腰大池置管持續外引流可持續均勻地引流出腦脊液［9］，有效降低顱內壓，減少脫水藥物的用量，從而避免電解質紊亂和血管損傷，減少蛛網膜粘連，減輕腦水腫反應，避免致癇灶形成［10］。腰大池引流可緩慢降低顱內壓，提高腦灌注壓，改善和促進腦功能的恢復［11］。腰大池置管創傷小，操作簡單，且不易引起顱內感染，同時又避免反復腰穿給患者帶來痛苦。本文的比較結果顯示：腰大池置管持續外引流引流量明顯多于對照組，患者的頭痛持續時間、腦脊液消失時間、住院時間均明顯低于對照組。腰大池置管持續外引流組出現皮下積液高于對照組，可能由于腦脊液引流過快及過多造成，建議置管第1～2天引流腦脊液50～60 ml為宜，同時抬高引流瓶，高于雙耳水平70 cmH2O。

治療脊髓空洞癥及應用腰大池置管腦脊液外引流術治療脊髓空洞癥術后皮下囊性積液的體會：（1）手術切開皮膚時枕外粗隆預留菱形肌肉便于術畢縫合肌肉以減少死腔形成，術中應用小骨創（2.0 cm×3.0 cm）以緩解去除顱骨后硬膜內外存在壓力差，術后縫合硬膜時應用自體筋膜或生物膜嚴密縫合；（2）出現皮下積液后勿急于行開顱手術修補硬膜術，應早期行腰穿置管引流腦脊液治療。同時腰大池引流可避免腦脊液漏感染及腦干和后組顱神經受壓癥狀；（3）腰大池外引流可減少腰穿次數，避免了頻繁操作引發的逆行感染，也便于腦脊液常規及生化檢查；（4）便于傷口愈合，避免了長時間枕部加壓包扎引起的皮膚壞死；（5）對于顱內感染患者，引流出炎性腦脊液，不僅能迅速減輕腦膜刺激癥狀，還可減少感染引起的蛛網膜粘連，能更好的控制顱內感染。

總之，行腰大池置管引流腦脊液能有效治療脊髓空洞癥術后皮下囊性積液，應該成為常用的輔助治療手段，同時避免因置管引流腦積液過多過快導致硬膜下積液的發生。

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