頸前路單螺釘內固定治療AndersonⅡ型齒突骨折

·臨床研究·

頸前路單螺釘內固定治療AndersonⅡ型齒突骨折

宋永進

作者單位:321000浙江,金華市人民醫院骨科

【摘要】目的分析采用頸前路單螺釘內固定治療Anderson Ⅱ型齒突骨折的臨床療效。方法收集2005年3月～2011年8月金華市人民醫院骨科采用頸前路螺釘內固定治療的齒突骨折患者臨床資料9例,患者均獲得隨訪。年齡27～55歲,平均34.5歲。術前常規行顱骨牽引及上頸椎CT檢查,9例患者均行單螺釘固定。術后頸圍制動8～12周,通過X線片、CT了解骨折愈合情況,觀察頭頸旋轉活動情況。結果隨訪6～18個月,平均10個月,所有患者隨訪6個月時均達到愈合,頭頸旋轉活動無明顯受限,1例患者螺釘斷裂但亦愈合。結論經前路單螺釘固定治療齒突骨折手術簡單,操作容易,同時提供良好的穩定性,且保留了寰樞關節運動功能,骨折愈合率高,并發癥發生率低,是治療Anderson Ⅱ型齒突骨折的有效方法。

【關鍵詞】頸椎; 齒突尖; 脊柱骨折; 內固定器

作者簡介:宋永進 (1971—),本科,副主任醫師

【中圖分類號】R 683.2

DOI【】

收稿日期：(2014-08-12)

Anterior single-screw fixation of AndersonⅡ odontoid fracturesSONGYong-jin.DepartmentofOrthopaedics,JinhuaPeople’sHospital,Jinhua321000,Zhejiang,China

Abstract【】ObjectiveTo analyze the clinical curative effect of anterior single-screw fixation in the treatment of AndersonⅡ odontoid fractures. MethodsFrom March 2005 to Auguest 2011, 9 patients of Anderson Ⅱodontoid fractures without spinal cord injury underwent anterior single-screw fixation. All patients with an average age of 34.5 (27-55) years were underwent traction reduction and CT check before operation, and followed up for 8-12 weeks by immobilization with brace after operation. The fracture healing and head-neck rotation was observed by roentgenograph and CT scan. ResultsWith a mean of 10 months follow-up(ranged 6-18 months), all cases achieved bony fusion at 6 months after operation, including 1 case with screw broken up. ConclusionAnterior single-screw fixation has the advantage of simple manipulation, satisfactory stability supplement, a relatively low complication rate, a high fusion rate and good functional recovery. Anterior single-screw fixation is an effective method for the treatment of AndersonⅡ odontoid fractures.

【key words】Cervical vertebrae; Odontoid process; Spinal fractures; Internal fixators

J Spinal Surg, 2015,13(3):161-163

齒突骨折是一種常見損傷,危及上頸椎穩定性,占頸椎骨折的8%～15%,隨著骨科內固定器械進展及影像學和手術技術的提高,越來越多的齒突骨折得到了及時準確的診斷和治療[1-2]。齒突骨折分3型,其中對單純AndersonⅡ 型骨折目前多采用前路螺釘固定,其骨折愈合率高,同時保留了枕頸部的旋轉功能[3]。本研究對2005年3月～2011年8月在本院接受齒突螺釘內固定技術治療的9例齒突骨折患者資料進行了分析，現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

2005年3月～2011年8月本院采用頸前路螺釘內固定治療齒突骨折患者9例,均為新鮮骨折。男6例,女3例；年齡27～55歲,平均34.5歲。高處墜落傷4例,車禍傷4例,其他傷1例。其中合并顱腦損傷2例。9例均為Anderson Ⅱ型骨折,對于骨折線由后上向前下的Roy-Camille Ⅰ型骨折予以排除；骨折端無移位3例,移位<5 mm 5例,移位>5 mm 1例；均無脊髓神經壓迫癥狀。全部病例均行單枚螺釘固定,術前如無顱腦外傷時常規行顱骨牽引,術前床邊正側位透視明確骨折解剖復位。以上病例術前均行上頸椎CT二維及三維重建,從矢狀面上可了解進針點位置。

1．2手術方法

經鼻氣管插管麻醉,患者仰臥位。維持顱骨牽引,肩部墊薄枕使頭后伸。在C形臂X線機監測下,明確齒突解剖復位。在C4/C5水平右胸鎖乳突肌內側緣至頸中線作長約5 cm橫切口[4],切開皮膚與頸闊肌,沿頸動脈鞘內側分離至椎體前緣,沿椎體前緣向上鈍性分離至寰椎后放置齒突擋板拉鉤,套筒頭端C形臂X線機透視下放置于C2椎體下緣中點,鉆入直徑1.2 mm克氏針少許,根據正側位C形臂X線機提示調整進針方向,邊透視邊不斷向上鉆入,操作必須在C形臂X線機監視下進行,時刻注意克氏針的方向、深度和骨折端位置,克氏針不穿透齒突尖部。測定導針長度,沿導針將直徑3.5 mm的中空松質骨加壓螺釘通過定位克氏針擰入。術后切口常規引流。

1．3術后處理及隨訪

常規使用抗生素1次以預防感染,保持引流管通暢,保持呼吸道通暢。拔除引流管后下床行走。術后頸圍固定8～12周。

患者術后住院4～7 d(平均5.2 d)。于術后4～5 d給予頸部支具外固定，觀察1～2 d無不適及意外情況出院。繼續頸部支具固定8～12周。如無特殊情況,于出院后8周首次復診。其后復診時間為術后4個月、術后1年,再后每年復診1次。每次復診均檢查頸椎張口位及側位X線片了解融合情況。融合的判定是通過3位脊柱外科醫生閱讀頸椎正側位X線片,3位醫生都認為有連續骨痂越過骨折線并且骨折線模糊可判定為骨折融合。

2結果

經6～18個月隨訪,平均隨訪10個月,9例患者螺釘位于齒突中央,無偏斜,加壓螺釘頭端螺紋均超過骨折線。所有病例均無脊髓神經癥狀。8例完全骨性融合,1例早期女性患者因C2椎體下緣入針點反復開口致進針處開口過大,同時該患者手術后2周因頸部疼痛緩解未佩戴頸圍，過早活動致術后螺釘松動斷裂,骨折有少許向前移位，但骨折亦愈合,術后患者頭頸旋轉活動正常(見圖1)。

a,b：術前CT示AndersonⅡ型齒突骨折c,d：術后X線片示骨折線消失,螺釘于骨折線處斷裂e～h：術后15個月影像學資料示齒突骨折融合

a,b：Preoperative CT show AndersonⅡ odontoid fracturec,d：Postoperative roentgenographs show sound fusion of odontoid fracture, screw break-up on fracture linee-h：Preoperative 15 months radiologic data show bony healing of odontoid fracture

圖1典型病例影像學資料

Fig.1Radiologic data of typical case

3討論

CT重建在齒突骨折早期診斷及術前準備中有極高應用價值，尤其是對于有頭部外傷病史,同時有頸枕部疼痛、活動受限的患者。由于頸枕部骨質重疊較多,解剖結構復雜,對于齒突骨折有移位的患者,常規X線片(包括頸椎正側位、張口位)即能發現骨折情況。而齒突骨折無移位時,普通X線檢查及CT平掃常不能發現,條件許可的情況下,急診頭頸部外傷不必作普通X線檢查,直接行螺旋CT檢查并行三維重建減少漏診,螺旋CT掃描后經多平面重組可以從橫斷面、冠狀面和矢狀面上對骨折情況進行多方位的顯示,還可對骨折處表面形態進行直觀的顯示。術前可從冠狀面和矢狀面上測量螺釘進針點。因此,螺旋CT掃描較之普通X線及普通CT掃描具有優越性。有許多骨科及放射科醫師發現X線片上未顯示齒突骨折,而經螺旋CT掃描后,診斷一目了然[1-2]。

手術切口平面為齒突矢狀位上延長線與頸前方皮膚相交處,大約在 C4/C5平面,該處進入椎體前緣相對上下平面容易、安全,齒突螺釘進針點位于C2椎體下緣稍偏后,放置體位時頭頸部盡可能后伸有利于進針,反之進針時有被C3椎體上緣阻擋可能。

齒突螺釘進入C2椎體的進針點位于前緣偏后方,螺釘釘道需經過C2/C3椎間盤,損傷纖維環,但是否會加速該間隙的退變看法不一。有學者認為C2/C3椎間盤應力小,齒突螺釘釘道雖經過椎間隙,但其僅通過纖維環,未致其完全破裂,故不影響其穩定性[4]。從本組9例病例的隨訪來看，尚未發現此類情況,但經過更久時間后是否加速C2/C3椎間盤退變有待于進一步隨訪。

臨床上采用經前路螺釘內固定治療齒突骨折有使用1枚或2枚螺釘的不同看法,有學者認為2枚螺釘與1枚螺釘相比，可增加螺釘固定的剛度,能防止旋轉移位[5]。池永龍等[6]通過CT影像學測量得出齒突基底冠狀徑為(8．8±1．2) mm、齒突基底矢狀徑為(10．9±1．20) mm。齒突內如置入2枚直徑為3.5 mm的螺釘其齒突直徑需≥8.0 mm,提示國人齒突內置入2枚螺釘困難。生物力學研究表明1枚與2枚螺釘固定齒突的剪切剛度與扭轉剛度無顯著性差異,兩者均可提供相同的穩定性[7-9]； 手術過程中齒突內置入1枚或2枚螺釘不是簡單的多打1枚螺釘的區別,置入2枚螺釘時其進針點及進針方向基本無選擇余地,手術時間增加許多；透視量明顯增加許多,給患者及手術醫生增加了輻射量。本組常規克氏針不穿透齒突尖部皮質,手術順利,不反復鉆克氏針，單枚骨松質螺釘對骨折近端有足夠的把持力。

本研究結果表明,頸前路齒突螺釘內固定手術可保留寰樞椎間的運動功能,操作簡單、創傷小、恢復快、骨折愈合率高,使用單枚螺釘較2枚螺釘費用低,值得在臨床推廣應用,但需掌握齒突的解剖結構特點,熟悉頸前局部解剖關系,正確選擇進針點、角度和深度,同時嚴格掌握手術適應證。本研究亦存在病例數少、隨訪時間短等不足,這些問題有待在進一步研究中加以關注。脊柱微創及內鏡在齒突骨折治療上的應用應有明顯的應用指征,對陳舊性齒突骨折及骨質疏松性齒突骨折的治療等問題需進一步的研究[9-11]。

參 考 文 獻

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(本文編輯張建芬)