經皮椎間孔鏡治療高齡腰椎椎間盤突出并神經根管狹窄的短期療效

·臨床研究·

經皮椎間孔鏡治療高齡腰椎椎間盤突出并神經根管狹窄的短期療效

張德輝，朱顯科，左新成，張智慧，黃昌林

作者單位：471301河南，解放軍第150醫院骨科

【摘要】目的評價經皮椎間孔鏡技術治療高齡腰椎椎間盤突出并神經根管狹窄的臨床效果。 方法選擇2012年11月～2013年6月本院收治的12例有典型根性癥狀及間歇性跛行的高齡患者，其中L4/L5間隙4例，L5/S1間隙3例，L3/L4/L5雙間隙2例，L4/L5/S1雙間隙3例，平均病程12.6個月。均采用經皮椎間孔鏡技術治療。 結果12例患者術后根性癥狀及間歇性跛行均明顯緩解，直腿抬高試驗陰性，采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)為患肢疼痛程度評分，術前為(8.1±1.3)分，術后3個月為(2.3±1.2)分，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論治療有典型根性癥狀及間歇性跛行的腰椎椎間盤突出并根管狹窄的高齡患者，經皮椎間孔鏡技術微創、安全、有效，合理選擇手術適應證和成熟的椎間孔鏡手術經驗是手術成功的關鍵。

【關鍵詞】腰椎；內窺鏡檢查；椎間盤移位；椎管狹窄; 老年人

作者簡介：張德輝(1970— )，碩士，副主任醫師.

【中圖分類號】R 681.533.1【文獻標志碼】 A

DOI【】

收稿日期：(2013-10-05)

Short-term curative effect evaluation of transforaminal endoscopic spine system for treatment of intervertebral disk displacement and nerve root canal stenosis in elderly patientZHANGDe-hui,ZHUXian-ke,ZUOXin-cheng,ZHANGZhi-hui,HUANGChang-lin.DepartmentofOrthopaedics, 150hospitalofPeople’sLiberationArmy,Luoyang471301,Henan,China

Abstract【】ObjectiveTo evaluate clinical results of transforaminal endoscopic spine system(TESSYS) for treatment of intervertebral disk displacement with nerve root canal stenosis in elderly patient. MethodsFrom November 2012 to June 2013, 12 elderly patients with typical radicular symptoms and neurogenic intermittent claudication were treated by TESSYS. There were 4 cases with prolapse of lumbar intervertebral disc and nerve root canal stenosis at L4/L5 and 3 cases at L5/S1, 2 cases at L3/L4/L5 and 3 cases at L4/L5/S1.The mean course of disease were 12.6 months. All patients were treated by TESSYS. ResultsPostoperative limb radicular symptoms and neurogenic intermittent claudication of 12 patients were relieved，straight leg raising test negative, the visual analogue scale (VAS) score of limb pain was significantly decreased from preoperative 8.1±1.3 to postoperative 2.3±1.2 at 3 months after the surgery(P<0.05). Conclusion TESSYS is safe and efficacious in the treatment of elderly patient with prolapse of lumbar intervertebral disc and nerve root canal stenosis. Reasonable selection of operation indication and skilled operation is the key to a successful operation.

J Spinal Surg, 2015,13(1):24-27

高齡腰椎椎間盤突出合并神經根管狹窄在臨床十分多見。經非手術治療后，若療效不理想，多考慮進行開放減壓及內固定融合手術治療，但此類手術對高齡患者創傷大、圍手術期風險高、術后恢復期較長，故該術式不能充分得到高齡患者的理解和接受。椎間孔鏡術是近年來出現的脊柱微創治療新技術，以其創傷小、恢復快備受醫生和患者的關注。本研究組在應用椎間孔鏡治療腰椎椎間盤突出患者技術日漸熟練的基礎上，探索應用該項技術治療高齡腰椎椎間盤突出并神經根管狹窄患者，取得了良好的臨床效果。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2012年11月～2013年6月在本院接受經皮椎間孔鏡(transforaminal endoscopic spine system, TESSYS)治療腰椎椎間盤突出癥并神經根管狹窄的高齡患者12例，年齡71～76歲，平均73.6歲，男8例，女4例。其中L4/L5間隙4例，L5/S1間隙3例，L3/L4/L5雙間隙2例，L4/L5/S1雙間隙3例。病程最短11個月，最長31個月，平均12.6個月。病例納入標準：①年齡≥70歲。②有典型的腰椎椎間盤突出并神經根管狹窄的下肢神經根性癥狀及神經性間歇性跛行。③本次手術前均經規范非手術治療>3個月，療效不佳者。④排除明顯脊柱不穩病例。

術前常規攝腰椎正側位X線片及過伸過屈位動態X線片，判斷腰椎穩定性；行腰椎CT和MRI檢查，明確腰椎椎間盤突出及神經根管狹窄的部位和程度。同時進行詳細的體格檢查，檢查患肢的運動、感覺及反射，進行癥狀節段的判定，再結合影像學檢查結果來確定責任椎間隙。

1.2手術方法

手術按TESSYS要求操作。在側位透視像上，穿刺針尖位于責任椎間隙上下椎體后緣連線上,下位椎體后上緣。正位像上，穿刺針尖位于責任椎間隙、上下椎弓根內側緣連線中心點上，下位椎體上關節突肩部[1]。以L5/S1間隙為例，患者俯臥位，常規C形臂X線機下定位，確定穿刺間隙，標定穿刺路徑體表投影。局部浸潤麻醉后，在正側位X線透視下，18號穿刺針沿標定線方向穿刺至S1椎體的上關節突前下緣，再將22號穿刺針通過18號穿刺針經椎間孔插入椎間隙或脫出的椎間盤內，注射亞甲基藍染色。取出22號穿刺針，經18號穿刺針插入導絲，做皮膚切口，拔出18號穿刺針，沿導絲逐級擴管，置入各級環鋸磨削S1上關節突，擴大椎間孔，并置入7.5 mm直徑工作套管，具體見圖1。經工作套管置入椎間孔鏡，鏡下經3.7 mm內鏡中央工作通道，應用各種規格的髓核抓鉗取出突出、脫出或游離的椎間盤組織，應用鏡下環鋸適當磨削椎體后緣增生的骨贅并取出，仔細探查并取出殘留的髓核碎片及骨贅碎片，檢查神經根松解程度，并使用射頻電極行椎間盤射頻消融減壓和纖維環裂撕口的皺縮成形，徹底止血。

語篇中第二封信的送信人是寫信人自己陶嵐。這更饒有意味。“現在我卻又要向你說話了。”“一邊就從她衣袋內取出一封信,仔細地交給他,象交給一件寶貝一樣。蕭澗秋微笑地受去,只略略的看一看封面,也就仔細地將它藏進抽斗內,這種藏法也似要傳之久遠一般。”稍后,“他很快的走到桌邊,將那封信重新取出來,用剪刀裁了口,抽出一張信紙,他靠在桌邊,幾乎和看福音書一樣,他看下去……”如此“授受”一個“文本”,耐人尋味。

1.3術后處理

術畢患者取平臥位，檢查直腿抬高試驗抬高度數有無改善，患肢疼痛緩解程度。術后靜滴廣譜抗生素5 d，絕對臥床72 h后可帶腰圍下床活動。術后1周左右出院，術后3個月內勿過度勞累，避免劇烈運動定期隨訪。采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue score，VAS)評分[2]為患肢疼痛進行評分。

1.4統計學處理

采用SPSS 10.0統計學軟件對數據進行統計學分析。應用隨機化配對設計資料均數的t檢驗對本組病例術前、術后VAS評分進行分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

a:術中穿刺b:術中置管

a: Puncture of intraoperationb: Place working casing pipe of intraoperation

圖1TESSYS術中

Fig.1Intraoperation of TESSYS

2結果

12例患者術后患肢神經根性刺激癥狀及神經性間歇性跛行癥狀均明顯緩解，直腿抬高試驗陰性，VAS評分術前為(8.1±1.3)分，術后3個月為(2.3±1.2)分，術前、術后評分差異具有統計學意義(P<0.05)。5例患者于術后3～4 d出現根性癥狀反復，經應用神經妥樂平等藥物及微波物理治療1周后癥狀消失。典型病例影像學資料見圖2。

3討論

腰椎椎間盤突出、腰椎椎管狹窄等病變是臨床常見的腰椎退行性病變，多是由于神經根周圍椎間關節、椎間盤、黃韌帶等組織退行性增生,引起神經根管狹窄, 神經根受到機械性壓迫, 或由壓迫導致局部血供障礙和炎性因子的增加而引起腰腿痛癥狀。根據臨床手術探查經驗，高齡患者在椎間盤退變突出的同時，多伴有上關節突內側增生引起神經根壓迫,即關節突下卡壓比較多見。對于這類疾病，非手術治療無效者多需要手術治療。手術的主要目的是對神經根的徹底減壓緩解癥狀，改善生活質量，防止神經功能的進一步損害。減壓的同時避免引起腰椎的醫源性不穩，維持脊柱的穩定性。理想的腰椎手術方式應同時符合神經減壓徹底、組織損傷小、維持脊柱穩定等3個原則[3-4]。

a～c： 術前腰椎MRI示L4/L5間隙椎間盤突出并右側神經根管狹窄d～f: 術后腰椎MRI示L4/L5脫出髓核摘除

a-c: Preoperative MRI show prolapse of lumbar intervertebral disc of L4/L5with stenosis on right side of nerve root canald-f: Postoperative MRI show prolapse of nucleus pulposus removed

圖2典型病例影像學資料

Fig.2Radiologic data of a typical patient

臨床上經常遇到的另一個問題是許多高齡腰腿痛患者的臨床癥狀與影像學表現不平行，即影像學有明顯改變但無臨床癥狀，或影像學表現為多節段狹窄但臨床癥狀與體征表現為單節段或單一平面神經受損。有時MRI顯示腰椎椎管狹窄嚴重，而患者可能無臨床癥狀或者僅有輕微臨床癥狀，有時也會出現相反的情況[5]。有研究顯示，年齡>60歲的人群中，高達20%的人有MRI影像學上的腰椎椎管狹窄表現，但卻不伴有腰腿痛等臨床癥狀[6-7]。

針對以上問題，近年來腰椎椎管狹窄的治療強調有限化手術，即原則上只對引起癥狀的節段進行局限性減壓。有限化手術有賴于對責任節段的精確定位。腰椎椎管狹窄癥狀多體征少，影像學檢查多表現為多節段椎管狹窄，并不是每個節段都需要進行減壓，而是在術前要詳細的詢問患者的癥狀，由資深醫生進行詳細的體檢，反復仔細地檢查運動、感覺及反射，進行癥狀節段的判定，再結合影像學檢查結果來確定責任間隙。

椎間孔鏡術是近年來興起脊柱微創治療技術，發展較快。TESSYS的出現使椎間孔鏡術臨床適應證更廣，該技術不僅能處理各種類型的椎間盤突出癥，還能進行椎間孔擴大成形，因此對神經根管狹窄患者療效良好。它采用經腰椎側后方入路，不損傷椎旁肌，僅通過環鋸磨削上關節突的少量骨質擴大椎間孔，不破壞腰椎重要的骨關節韌帶結構，故術后沒有明顯的腰背痛，也不影響腰椎的穩定性。所以TESSYS具有微創、術后恢復快、住院時間短等優點[8-9]，完全符合腰椎手術三原則和有限化手術的理念。

本研究組在應用TESSYS治療腰椎椎間盤突出癥患者技術日漸熟練的基礎上，利用其微創的特點，治療高齡腰椎椎間盤突出并神經根管狹窄患者，可有效規避傳統開放減壓手術的風險，獲得滿意的臨床效果。一般情況下，高齡患者進行傳統開放減壓手術，多采用插管全麻，對患者的心肺功能指標有一定的硬性要求，部分合并基礎內科疾病的老年患者因此放棄手術治療。TESSYS在局部浸潤麻醉下實施，對全身各系統干擾極小，幾乎沒有任何麻醉不良反應，只要患者能耐受俯臥位1 h左右，均可順利施術。

開放減壓手術多有廣泛的椎旁肌肉剝離，椎板、關節突骨質切除，腰椎骨、關節及其韌帶結構受到不同程度破壞，腰椎穩定性受到影響，因而部分患者需要進行腰椎內固定融合，進一步加重了手術創傷，術后恢復周期長，且術后易出現神經根粘連，導致臨床癥狀遷延不愈。TESSYS在使用環鋸進行椎間孔成形時，可有效擴大狹窄的椎間孔，去除突出到椎管內的椎間盤髓核組織，甚至在鏡下可直視去除椎體后緣增生骨贅，使受到壓迫的神經根徹底減壓。因其微創特點，沒有明顯的椎旁肌損傷，僅磨削少量關節突骨質，對腰椎穩定無影響，術后3 d即可下床活動，1周左右即可出院，有效避免了長期臥床帶來的各種并發癥。

TESSYS有著相對陡峭的學習曲線[10]，需要注意的是，術前確定責任椎間隙十分重要，這也是有限手術原則的基本要求。術者必須熟悉腰椎的解剖結構，形成完整的腰椎立體空間構象，最好有一定的腰椎開放手術經驗；能熟練操作椎間孔鏡，有成熟的椎間孔鏡手術經驗，對鏡下解剖非常熟悉，操作時應十分的細心、輕柔，遇到神經根粘連時不能急躁，解剖不清時切忌盲目鉗夾，應利用各種神經剝離支和神經探鉤進行耐心分離、探查，確保神經根及硬膜的完整。

與普通椎間盤突出患者相比，本組患者術后恢復時間稍有延長，并且部分患者術后短期內出現癥狀反復，分析原因可能為患者高齡，病程較長，術前多經歷推拿、熏蒸等各種非手術治療，神經根粘連程度較重，因此手術后恢復相對較慢，易出現神經根減壓后反應性水腫。經對癥非手術治療后癥狀均明顯緩解、消失。另外，本組病例數相對較少，仍需繼續積累樣本，同時，隨訪時間尚短限制了對遠期療效的評估。

參 考 文 獻

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(本文編輯張建芬)