人工鼻配合間歇微量泵對氣管切開患者人工氣道濕化的效果研究

丘艷紅 何愛華

（廣東省第二中醫院 廣州510405）

氣管切開患者人工氣道建立后，空氣直接經氣管套管進入下呼吸道，失去了正常呼吸道對吸入空氣的加濕、加溫、過濾作用及咳嗽功能。吸入的干冷空氣，易損傷氣管黏膜和上皮細胞，減弱呼吸道纖毛運動，進而影響分泌物排出，形成痰痂，堵塞呼吸道，引起阻塞性肺通氣障礙，加重肺部感染。目前主要的氣道濕化方法包括人工鼻濕化法、氣管內滴注濕化法和MR850氧療濕化系統等[1]。目前MR850氧療濕化系統氣道濕化成本較高，尚未完全普及，而人工鼻的加溫加濕作用不能完全達到濕化標準，氣管內滴注濕化法無加溫作用，筆者采用人工鼻配合間歇微量泵對氣管切開患者人工氣道濕化，取得較好效果?，F報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年12月～2014年12月在廣東省第二中醫院康復科住院的氣管切開患者104例，根據入院順序隨機分為三組，A組（人工鼻組）34例，B組（持續微量泵組）35例（1名脫落），組（人工鼻配合間歇微量泵組）35例。納入標準：（1因重度顱腦損傷、急性腦血管意外、顱腦腫瘤等疾病出現意識不清、咳嗽排痰功能差后行氣管切開術者（2）達到意識恢復、呼吸功能恢復、原發病病情穩定等呼吸機撤機指征撤機后，無需進行機械通氣者（3）年齡 35～80歲者；（4）氣管切開時間＜20 d者（5）患者或家屬同意進入研究并簽署書面知情同意書者。排除標準：（1）患有嚴重心肝腎疾病者；（2）合并慢性支氣管炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病者；（3）支氣管胸膜瘺者；（4）GCS評分＜3分者。經統計學分析，三組患者性別、年齡、病程等一般資料組間比較差異均無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。見表1

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

組別 n 男（例） 女（例） 年齡（歲） 病程（d） 顱腦外傷（例） 腦血管意外（例） 顱腦腫瘤（例） 其他（例） CPIS評分（分）A組B組C組F或 χ2值P值34 34 35 22 12 23 11 23 12 0.068 0.97 62.23±8.13 62.82±8.75 61.70±9.24 0.14 0.87 22.15±5.21 21.33±4.89 22.19±5.02 0.32 0.73 121 23 2 23 1 24 1 0.12 0.94 889 12.10±2.46 12.42±2.03 11.97±1.70 0.42 0.66

1.2 方法 A組：采用氣管套管直接連接人工鼻濕化人工氣道，側孔連接低流量吸氧管，每24小時更換人工鼻，連續應用7 d。B組：采用微量泵連接一次性輸液管插入器官套管內5 cm，持續泵入0.45%無菌氯化鈉溶液，以10 ml/h的速度泵入，240 ml/d，連續應用7 d。C組：采用氣管套管直接連接人工鼻濕化人工氣道，側孔連接低流量吸氧管，配合微量泵連接一次性輸液管插入器官套管內5 cm，間斷泵入0.45%無菌氯化鈉溶液，以0.2～0.4 ml/min的速度泵入，每2小時泵入15 ml，180 ml/d，每24小時更換人工鼻，連續應用7 d。三組患者拆除機械通氣后當天均采用濕紗布覆蓋濕化，次日7：00納入所在分組濕化。每日均常規消毒氣管切開口，常規更換氣管切開紗布。每日 7：00～7：30、14：00～14：30、18：00～18 30時間段采用溫濕度測量計測量環境溫度，同一氣管切開口位置溫度和濕度。納入分組濕化當日7：0及第8天的7：00研究結束時使用血氧夾測量同一手指血氧飽和度，并分別記錄納入后24 h及研究結束前24 h時間內三組患者吸痰量及吸痰次數。以上均由5年以上專科工作經驗的主管護師操作。

1.3 觀察指標 （1）每日測量并記錄環境溫度，同一氣管切開口位置溫度和濕度。（2）測量并記錄納入分組濕化當日7：00及第8 d的7：00血氧飽和度（SaO2），納入后24 h及研究結束前24 h時間內三組患者吸痰量和吸痰次數。（3）評估氣道內痰液黏稠度[2]。（4） 每日進行臨床肺部感染（Clinical Pulmonary Inspection Score，CPIS）評分[3～4]，＜6 分為肺部感染已控制，記錄肺部感染的控制時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行數據處理，計量資料用（±s）表示。環境溫度、氣管切開口位置溫度和濕度、血氧飽和度、吸痰量、吸痰次數和CPIS評分的比較采用單因素方差分析進行檢驗，多組間痰液黏稠度比較采用Ridit分析進行檢驗。以上檢驗均為雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 三組氣管切開口位置溫度、濕度的比較 三組患者測量時環境溫度、濕度相比，差異無統計學意義，P＞0.05；濕化后三組患者氣管切開口位置溫度、濕度比較，A組氣管切開處溫度最接近體溫，C組次之，B組最差，C組氣管切開處濕度最接近飽和濕度，A組次之，B組最差；三組兩兩比較，溫度、濕度差異均有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 三組氣管切開口位置溫度和濕度比較（±s）

表2 三組氣管切開口位置溫度和濕度比較（±s）

注：與 A 組比較，*P＜0.05，#P＜0.05；與 B 組比較，△P＜0.05。

組別 n 環境溫度（℃）氣管切開口位置溫度（℃）相對濕度（%）絕對濕度（mg/L）A組B組C組F或χ2值P值34 34 35 24.95±0.21 24.90±0.20 24.89±0.23 0.77 0.46 31.23±0.14 24.82±0.45*28.70±0.55#△2 012.64 0.00 78.74±0.53 40.91±5.02*94.65±1.90#△2 716.43 0.00 29.70±2.01 16.48±4.62*38.64±1.97#△441.32 0.00

2.2 三組SaO2、吸痰量和吸痰次數的比較 三組患者納入當日SaO2，納入后24 h吸痰量和吸痰次數相比，差異無統計學意義，P＞0.05；三組患者研究結束當日SaO2比較，C組最高，B組次之，A組最低；研究結束前24 h吸痰量相比，C組吸痰量最少，A組次之，B組最多；研究結束前24 h吸次數相比，C組吸痰量最少，A和B組較多；三組兩兩比較，SaO2、吸痰量差異均有統計學意義，P＜0.05；吸痰次數C組與A組、C組與B組差異均有統計學意義，P＜0.05，A組和B組吸痰次數差異無統計學意義，P＞0.05。見表3。

表3 三組SaO2、吸痰量和吸痰次數的比較（±s）

表3 三組SaO2、吸痰量和吸痰次數的比較（±s）

注：與 A 組比較，*P＜0.05，#P＜0.05；與 B 組比較，△P＜0.05。

組別nSaO2（%）納入當日 結束當日吸痰量（ml）納入后24 h 結束前24 h吸痰次數（次）納入后24 h 結束前24 h A組B組C組F或 χ2值P值34 34 35 96.36±5.05 96.73±4.98 96.47±5.20 0.05 0.95 97.11±1.02 98.37±3.46*99.51±1.24#△10.32 0.00 92.80±7.01 89.79±8.23 90.33±7.25 1.56 0.22 74.81±4.21 80.52±6.20*70.32±3.61#△39.21 0.00 14.31±2.07 13.80±2.01 13.65±1.90 1.03 0.36 9.04±1.17 9.55±2.31*8.27±1.02#△5.59 0.01

2.3 三組氣道痰液黏稠度的比較 三組患者納入當日氣道痰液黏稠度相比，差異無統計學意義，P＞0.05；三組患者研究結束當日氣道痰液黏稠度比較，C組最低，A組和B組較高；三組兩兩比較，C組與A組、C組與B組差異均有統計學意義，P＜0.05；A組和B組氣道痰液黏稠度差異均無統計學意義，P＞0.05。見表4。

表4 三組氣道痰液黏稠度的比較（例）

2.4 三組肺部感染控制時間的比較 A組為（9.53±3.17）d，B 組 為 （13.74±4.02）d，C 組 為（5.03±2.08）d，三組兩兩比較，肺部感染控制時間的差異有統計學意義，P＜0.05。

2.5 不良反應觀察、依從性和脫落率 治療期間，B組1名病例因病情反復重新使用呼吸機治療，中斷研究而脫落，脫落率為0.96%。其余患者依從性良好，未見明顯不良反應，安全性良好，均正常完成整個研究過程。

3 討論

正常人體吸入的空氣通過鼻腔的加溫、加濕和過濾后，溫度約為30～34℃，相對濕度為80%～90%，到達支氣管隆突時，溫度已經接近體溫，相對濕度＞95%，到達肺泡時達到體溫，相對濕度達100%[5～6]。在某些疾病狀態下，患者施行氣管切開后建立人工氣道，空氣直接經氣管套管進入下呼吸道，失去了正常呼吸道對吸入空氣的加濕、加溫、過濾作用及咳嗽功能。吸入的干冷空氣，易損傷氣管黏膜和上皮細胞，減弱呼吸道纖毛運動和腺體分泌功能，進而影響分泌物排出，形成痰痂，堵塞呼吸道，引起阻塞性通氣障礙，加重肺部感染。目前主要的氣道濕化方法包括人工鼻濕化法、氣管內滴注濕化法和MR850氧療濕化系統等[1]。人工鼻通過模擬人體上呼吸道加溫、加濕的解剖結構，將人體呼氣中所含的熱和水保留下來，吸氣時重新利用保留的熱和水加溫、加濕干冷的吸入空氣，從而達到加溫、加濕的目的。美國國家標準研究所（American Nation Standard Institute，ANSI）認為[7～9]，氣管插管或氣管切開患者，所有濕化器輸出功率至少需要達到30 mg/L（即30℃時100%的相對濕度），這是防止氣道分泌物結痂和避免黏膜損傷的最低濕度要求。在沒有嚴格溫度、濕度控制的普通病房，單純應用人工鼻濕化尚不能達到此標準，而氣管內滴注濕化法并無加溫作用，會增加右肺感染的發生率[10]。由于目前MR850氧療濕化系統氣道濕化成本較高，尚未完全普及，故筆者采用人工鼻配合間歇微量泵對氣管切開患者進行人工氣道濕化。

本研究結果顯示，在濕化效果方面，人工鼻配合間歇微量泵組效果最接近人體的生理需求，人工鼻組次之，持續微量泵組最差。在濕化溫度方面，A組最接近體溫，C組次之，B組最差，這可能與間歇微量泵時失去人工鼻的加溫作用有關。在血氧飽和度方面，三組患者的血氧飽和度均能基本保持在正常范圍內，其中C組最高，B組次之，A組最低。在吸痰量方面，C組最少，A組次之，B組最多。在吸痰次數方面，C組最少，A組和B組較多。在氣道痰液黏稠度方面，三組患者的痰液黏稠程度均有所下降，其中C組比A組和B組下降程度更明顯。在吸痰量和吸痰次數減少的同時保持較高的血氧飽和度，從一定程度上說明氣管切開患者的阻塞性肺通氣障礙得到改善，痰液可以正常排出，避免了痰痂形成阻塞氣道，與研究前后的氣道痰液黏稠度比較結果相互印證。在肺部感染控制時間方面，C組最短，B組次之，A組最長，考慮與氣管內滴注濕化法并無加溫作用，且缺乏人工鼻的屏障作用，外界致病微生物更容易進入呼吸道有關，從而增加了肺部感染的發生率。

綜上所述，本研究采用人工鼻配合間歇微量泵對氣管切開患者進行人工氣道濕化，基本接近生理所需溫濕度氣體要求，能夠降低氣道痰液黏稠度，促進痰液正常排出，改善阻塞性肺通氣功能障礙，縮短肺部感染控制時間。本研究尚存在人工鼻更換費用較高，人工鼻通氣空隙可能被痰液堵塞，普通病房環境溫濕度對研究結果存在一定程度影響等不足，有待進一步深入研究。

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