龍膽瀉肝湯加味茵陳治療膽石癥術后黃疸臨床療效觀察

周冬平 羅慧麟

（江西省新余市中醫(yī)院外二科 新余338025）

阻塞性黃疸多因膽道腫瘤、結(jié)石及狹窄引起的膽道梗阻導致。其中膽道結(jié)石是最常見的病因，膽道梗阻會引起膽道壓力增高，膽汁排泄障礙，膽汁逆流入血，血清中膽紅素濃度升高，出現(xiàn)黃疸癥狀。且膽色素具有細胞毒性，對肝臟及腎臟等重要臟器結(jié)構(gòu)及功能具有嚴重損害。本研究旨在觀察服用龍膽瀉肝湯加味茵陳對消退膽石癥術后黃疸的療效。現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2014年12月在我院肝膽外科因膽管結(jié)石住院的患者60例，入院時查體均見皮膚、鞏膜、小便黃染等顯性黃疸體征及charcot三聯(lián)征。術前均經(jīng)CT/MRCP檢查確診為膽石病引起的梗阻性黃疸，均有手術指征，分別行膽囊切除術和（或）膽管切開取石和（或）T管引流術。術后將60例患者隨機分為觀察組和對照組，對照組30例，男17例，女13例；年齡28～81歲，平均年齡（46.3±4.85）歲；肝內(nèi)膽管結(jié)石8例，膽總管結(jié)石22例。觀察組30例，男15例，女15例；年齡30～7歲，平均年齡（44.2±6.17）歲；肝內(nèi)膽管結(jié)石9例，膽總管結(jié)石21例。兩組患者一般資料比較無顯著差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 診斷標準 根據(jù)陳孝平[1]等主編的《外科學》膽石病診斷標準擬定：（1）有charcot三聯(lián)征：腹痛、高熱寒戰(zhàn)、黃疸；（2）經(jīng)CT/MRCP檢查確診為膽石病（包括膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石）；（3實驗室檢查血清總膽紅素、直接膽紅素均見明顯升高，并且以直接膽紅素升高為主（直接膽紅素＞50%），確診為梗阻性黃疽。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)抑酸、護肝、抗感染常規(guī)治療，靜脈輸注奧美拉唑40 mg，2次/d；多烯磷脂酰膽堿注射一般1～2支，肝功能損害嚴重2～4支232.5 mg/支，1 次 /d；頭孢哌酮 2 g，2 次 /d，或哌拉西林他唑巴坦2.5 g，2次/d，10～14 d停用抗生素。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎上予龍膽瀉肝湯加味茵陳，具體方藥組成如下：龍膽草15 g、山梔子15 g、黃芩 10 g、澤瀉 15 g、木通 10 g、車前子 10 g、當歸10 g、生地黃 15 g、柴胡 10 g、生甘草 6 g、茵陳 20 g。辨證加減：濕重于熱者，加茯苓20g、豬苓20g；熱重于濕者，加黃連10 g、黃柏15 g；濕熱并重者，加虎杖15 g、土茯苓15 g；煎服方法：上述諸藥加水500 ml浸泡0.5 h，武火煮沸后，改文火煎煮30 min，取汁150 ml，再加水 300 ml，煎法同前，取汁 150 ml，兩汁混勻，分早晚2次溫服。1周為1個療程，4個療程后進行療效評價。

1.4 觀察指標 （1）觀察術前與術后臨床癥狀，如鞏膜、皮膚黏膜黃染的改善情況，血清總膽紅素變化情況；（2）觀察實驗室血清指標變化，對血清總膽紅素和直接膽紅素進行測量比較。

1.5 療效評定 顯效：用藥4個療程后患者皮膚、鞏膜黃染消退，實驗室檢查血清總膽紅素正常或略高于正常，但＜51.3 μmol/L；有效：用藥4個療程后患者皮膚、鞏膜黃染部分消退，實驗室檢查血清總膽紅素51.3～85.5 μmol/L；無效：用藥 4個療程后患者皮膚、鞏膜黃染無消退，實驗室檢查血清總膽紅素＞85.5 μmol/L。

1.6 統(tǒng)計方法 應用統(tǒng)計軟件SPSS15.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組總有效率93.3%，對照組總有效率73.3%，經(jīng)χ2檢驗，P＜0.05，兩組療效對比有統(tǒng)計學意義，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 術后經(jīng)4個療程治療后兩組血清膽紅素比較經(jīng)t檢驗，兩組總膽紅素和直接膽紅素比較，P＜0.05，有統(tǒng)計學意義；兩組間接膽紅素比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義。

表2 術后經(jīng)4個療程治療后兩組血清膽紅素比較（μmol/L，±s）

表2 術后經(jīng)4個療程治療后兩組血清膽紅素比較（μmol/L，±s）

組別 總膽紅素 直接膽紅素 間接膽紅素觀察組對照組tP 43.2±5.74 51.2±6.14 2.173＜0.05 25.9±6.17 37.2±6.21 1.865＜0.05 13.5±2.14 12.3±3.27 1.027＞0.05

3 討論

膽道結(jié)石是膽道常見疾病，容易引發(fā)膽道梗阻導致梗阻性黃疸，體內(nèi)膽紅素升高。由于膽色素具有細胞毒性，能夠引起肝臟、腎臟等器官功能及結(jié)構(gòu)的損傷，其中以肝臟的損傷最為突出，嚴重者可以引起膽汁淤積性肝硬化，肝臟儲備功能下降，甚至衰竭臨床上，黃疸的消退及實驗室血清總膽紅素、直接膽紅素檢查指標變化是衡量病情轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，采用龍膽瀉肝湯加味茵陳對膽石癥術后黃疸患者黃疸癥狀的消退及實驗室膽紅素的降低有顯著效果。

中醫(yī)認為黃疸系由于肝郁氣滯，濕熱蘊結(jié)于中焦，熏蒸膽汁，膽汁不循常道，則見身目尿黃。龍膽瀉肝湯出自《醫(yī)方集解》，由龍膽草、梔子、黃芩、澤瀉木通、車前子、當歸、生地黃、柴胡、生甘草組方，用于治療由肝膽實火、肝經(jīng)濕熱循經(jīng)上擾下注所致的諸病。方中所用龍膽草味苦性寒，上清肝膽實火，下清下焦?jié)駸幔瑸榫帲粭d子擅于瀉三焦之火，黃芩長于清熱燥濕，為臣藥；澤瀉、木通、車前子清熱利濕，使?jié)駸釓乃蓝ィ桓沃鞑匮谓?jīng)有熱，容易耗傷陰血，加用苦寒燥濕之品，再耗傷其陰，故用生地、當歸滋陰養(yǎng)血，從而標本兼顧；柴胡為引諸藥入肝膽經(jīng)生甘草有清熱解毒、調(diào)和諸藥之效。綜觀全方，方中瀉中有補，利中有滋，以達到降火清熱、濕濁分清的目的。古人謂其能利尿除濕熱，實驗證明：龍膽瀉肝湯具有顯著的利尿作用，但對鉀、鈉的排泄量無明顯影響[2]，也可顯著降低血清乳酸脫氫酶活性，有護肝保肝作用[3]。再加味治療黃疸之要藥茵陳，功在清熱利濕，利膽退黃，使黃疸消退效果更明顯。茵陳對黃疸消退作用機理分為對肝細胞的保護和促進膽汁分泌。胡一橋等[4]研究表明茵陳多肽對小鼠具有顯著護肝作用，并可以顯著增強巨噬細胞的吞噬作用。熊玉蘭等[5]提取茵陳的4種化學成分（3’-甲氧基薊黃素、薊黃素、茵陳黃酮、結(jié)晶12）都能提高損傷的肝細胞活力。現(xiàn)代有研究[6]顯示茵陳多糖能夠減輕梗阻性黃疸引起的肝臟損傷，改善肝臟纖維化。閻姝等[7]發(fā)現(xiàn)茵陳可使膽道括約肌松弛，加速膽汁排泄，增加膽汁固體物、膽汁酸、膽紅素的排泄量。膽石癥其最嚴重并發(fā)癥之一是由于膽汁淤積導致的肝硬化與門脈高壓癥，而茵陳對肝臟有修復作用，可加速膽汁分泌排泄，延緩肝臟纖維化病變。

綜合以上研究及分析，龍膽瀉肝湯加味茵陳對膽石癥術后患者黃疸癥狀的消退有顯著效果，臨床上若能審因慎察，辨證論治，隨證靈活加減用藥，可在因膽石癥而致的梗阻性黃疸治療過程中取得滿意療效。

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