剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的病因分析及治療

孫 丹 曹 銳 陳雪蓮 曲世靖

（大連市婦幼保健院，遼寧 大連 110633）

剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的病因分析及治療

孫 丹 曹 銳 陳雪蓮 曲世靖

（大連市婦幼保健院，遼寧 大連 110633）

目的對剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者進行發(fā)病時間及病因分析，進而探討其最佳治療方案。方法以2010年1月至2014年7月于我院住院救治的39例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者為研究對象。結(jié)果剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血主要發(fā)生在產(chǎn)后2～4周內(nèi)（共30例，占76.92%），主要病因為剖宮產(chǎn)后子宮切口感染、愈合不良（共22例，占56.41%）。31例經(jīng)過促宮縮及抗炎藥物治療治愈，5例清宮后給予抗炎、促宮縮治療治愈，3例經(jīng)介入治療治愈。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血多發(fā)生于術(shù)后2～4周內(nèi)，子宮切口感染、愈合不良為主要發(fā)病原因，嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)比率，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)技能是關(guān)鍵。對于出血量大，失血性休克患者經(jīng)過藥物對癥治療無效后經(jīng)皮髂內(nèi)動脈栓塞介入治療是行之有效的治療措施。

剖宮產(chǎn)；晚期產(chǎn)后出血；清宮術(shù)；栓塞

近十年我國剖宮產(chǎn)率逐漸上升，計劃生育政策的放寬亦使二次剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，這些勢必導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率升高。剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血如不及時發(fā)現(xiàn)、救治，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)失血性休克甚至危及生命。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧分析2010年1月至2014年7月于我院就診治療的39例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者。年齡21～42歲，經(jīng)產(chǎn)婦14例（二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦8例），初產(chǎn)婦25例，已臨產(chǎn)21例（中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因：產(chǎn)程異常、胎兒窘迫、產(chǎn)間感染），10例為擇期剖宮產(chǎn)，擇期剖宮產(chǎn)指征：中央型前置胎盤，巨大兒、臀位、瘢痕子宮。

1.2 臨床表現(xiàn)及化驗：39例患者均出現(xiàn)陰道大量反復(fù)流血，患者為貧血貌，因大出血致失血性休克患者10例。血紅蛋白60～90 g/L患者為13例，血紅蛋白＜60 g/L患者15例，白細(xì)胞升高者18例。

1.3 治療方法：絕大多數(shù)患者經(jīng)過促進子宮收縮藥物治療及抗炎治療可以治愈。促進子宮收縮藥物有縮宮素、卡貝縮宮素、卡前列素氨丁三醇等。抗生素以頭孢類聯(lián)合奧硝唑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗生素。5例患者根據(jù)超聲結(jié)果提示宮內(nèi)殘留行清宮術(shù)，其后促宮縮及抗炎治療治愈。17例患者經(jīng)輸血治療，其中3例失血性休克患者經(jīng)補液、促宮縮、抗炎、輸血、抗休克治療后，仍大出血不止，行介入治療。經(jīng)皮髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后無陰道流血，給予補血、擴容治療，速尿預(yù)防水腫及雙下肢抗血栓治療。

2 結(jié) 果

剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血主要發(fā)生在產(chǎn)后2～4周內(nèi)（共30例，占76.92%），主要病因為剖宮產(chǎn)后子宮切口感染、愈合不良（共22例，占56.41%），其次為子宮復(fù)舊不全（共12例，占30.77%），胎盤殘留及子宮內(nèi)膜炎少見，分別占7.69%及5.13%。31例經(jīng)過促宮縮及抗炎藥物治療治愈，5例清宮后給予抗炎、促宮縮治療治愈，3例經(jīng)介入治療治愈。發(fā)病時間與不同原因所導(dǎo)致的出血，見表1。

表1 出血病因及發(fā)病時間

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血通常指分娩24 h之后至12周內(nèi)出現(xiàn)的子宮異常大量出血[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血絕大多數(shù)原因是由于子宮切口愈合不良所致，導(dǎo)致子宮切口愈合不良致大出血的原因有：①切口感染：本組資料3例經(jīng)過介入治療的患者術(shù)前有1例胎膜早破，2例為產(chǎn)間感染患者，若術(shù)中止血不佳，局部形成血腫、組織感染、壞死亦可致切口愈合不良，釀成晚期產(chǎn)后大出血。臨床病例報告分析表明，胎膜早破、多次內(nèi)診檢查、人工破膜等操作，可致上行切口感染，晚期產(chǎn)后出血[2]。②剖宮產(chǎn)術(shù)致子宮動脈下行分支術(shù)中被切斷，切口局部供血不足，導(dǎo)致切口愈合不佳。③子宮下段剖宮產(chǎn)切口位置過低，此處血供差，且近陰道，增加感染概率，如切口位置過高，切口上下緣肌壁厚薄相差懸殊，縫合切口時對合不良也可導(dǎo)致切口愈合不良誘發(fā)產(chǎn)后大出血。④手術(shù)縫合不緊，縫扎過密均可導(dǎo)致切口愈合不良、晚期產(chǎn)后出血。本研究中3例失血性休克、出血洶涌行介入治療的患者，產(chǎn)后大出血考慮與產(chǎn)前及產(chǎn)褥期感染使局部組織壞死導(dǎo)致切口愈合不良，血竇重新開放有密切關(guān)系。我院的剖宮產(chǎn)比率2年前為46%左右，近1年剖宮產(chǎn)率控制在了29%左右，嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是降低剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)注意檢查宮腔內(nèi)有無胎盤殘留、粘連，警惕副胎盤殘留于宮腔，可降低剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率，并減少醫(yī)患糾紛。

有報道表明：剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血多發(fā)生在產(chǎn)褥末期大概為36.9%，少數(shù)患者病情較為嚴(yán)重，久治不愈[3]。本組資料中大出血多發(fā)生在產(chǎn)后2～4周，占76.92%。因此，應(yīng)于患者出院時即做好衛(wèi)生宣教工作，降低產(chǎn)褥期感染發(fā)病率，鼓勵產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，促進子宮收縮，向患者講明術(shù)后產(chǎn)褥期內(nèi)下床活動的必要性，鼓勵下床活動，以利于惡露排出及子宮復(fù)舊，減少宮腔積血導(dǎo)致切口感染以及子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生。

介入治療剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后大出血優(yōu)點頗多：①無需開腹手術(shù)，保留了子宮，故不影響卵巢血供，為大多數(shù)育齡期年輕女性所接受。②手術(shù)操作時間短、止血效果好，立竿見影，適合于病情較重，如休克患者經(jīng)抗休克治療后立即行介入治療，栓塞后出血即可得到控制。③損傷小、出血少、恢復(fù)快。栓塞劑最好選用新鮮明膠海綿，其為無毒、無抗原性的中效栓塞劑。一般14～21 d可以吸收，完全吸收一般需要3個月。新鮮明膠海綿不能夠?qū)⒚?xì)血管前動脈及毛細(xì)血管床栓塞住，使膀胱、子宮、直腸等臟器有部分血供，不至于出現(xiàn)臟器壞死，新鮮明膠海綿較適用于剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血栓塞介入治療。

[1]Alexander J,Thomas P,Sanghera J.Treatments for secondary postpartum haemorrhage[J].Cochrane syst Rev,2012,2(1):286-287.

[2]肖小燕.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血24例臨床分析[J].淮海醫(yī)藥, 2012,30(3):241-242.

[3]羅晶,胡文勝,徐東.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血46例臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,19(7):411-412.

R714.46+1

B

1671-8194（2015）03-0168-02