胸腹腔鏡聯合食管癌切除術與三切口手術的療效比較

曾格林

（江門市人民醫院胸心外科、小兒外科，廣東 江門 529000）

胸腹腔鏡聯合食管癌切除術與三切口手術的療效比較

曾格林

（江門市人民醫院胸心外科、小兒外科，廣東 江門 529000）

目的探討胸腹腔鏡聯合下食管癌切除術較三切口手術具有優越性。方法施行胸腹腔鏡聯合下食管癌切除術42例（研究組），同期施行常規三切口手術51例（對照組），兩組患者均為I、Ⅱ期食管癌。比較兩組術中及術后近期情況。結果觀察研究組及對照組總失血量[分別為（155.24±18.56）mL，（265.32±38.42）mL]；術后首日胸液量[（214±130）mL，（492±174）mL]；胸腔引流管保留時間[（6.12 ±2.15）d，（10.25±2.69）d]；術后36h視覺疼痛模擬評分（VAS） [（5.08±4.52）分，（15.36±9.74）分]；術后住院天數[（9.3±5.1）d，（15.8±5.5）d]，比較差異均有統計學意義（P＜0.01或P＜0.05）；而手術時間、淋巴結清掃數及住院總費用等指標差異無統計學意義（P＞0.05）。結論胸腹腔鏡聯合食管癌切除術具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點。

胸腔鏡；腹腔鏡；食管腫瘤；食管切除術

我國食管癌的發病率和病死率一直居世界首位[1-2]，治療上以外科手術為主，而術式又以三切口為主。隨著腔鏡技術的提高，國內有不少的醫院陸續開展了多種形式的腔鏡食管癌切除術，我院開展腔鏡食管癌切除術已有4年多了。與傳統開放性手術比較，腔鏡是否能達到根治性切除？腔鏡是否能減少手術創傷、患者恢復更快等問題已成了學術界談論的熱點。本文通過研究組與對照組比較，探討腔鏡下治療食管癌的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究組采用胸腹腔鏡聯合下食管癌切除術患者42例，其中男31例，女11例。中位年齡52（36～68）歲。對照組51例患者接受傳統的三切口手術，切口分別位于左頸、右胸和上腹正中，其中男39例，女12例，中位年齡55（38～72）歲。病例選擇：食管病變≤5 cm，病理診斷：均為鱗癌。

1.2 方法：觀察組胸腹部操作在腔鏡下進行。胸腔鏡手術：患者左側臥位前傾15°～30°。觀察孔腋后線第七肋間，輔助操作孔在肩胛下角線外第七肋間，主要操作孔在腋前線第5肋間，先分離下段食管，橫斷奇靜脈，以超聲刀及電凝鉤游離，將食管游離上至胸膜頂，下至膈肌水平，并切開食管裂孔周圍的膈肌組織。操作中同時完成縱隔區域的淋巴結清掃。然后患者改為截石位，觀察孔在臍上方，4個操作孔在左右中上腹。以超聲刀離斷大網膜，注意保護胃網膜血管，切斷胃網膜左動脈，離斷胃脾、胃膈韌帶至賁門，向右游離至幽門。切開小網膜，在胰腺上緣游離、切斷胃左血管，緊靠肝臟側游離肝胃韌帶，上至賁門，下至幽門處，保留胃右血管。顯露兩側膈肌腳，游離食管下段，與右胸腔相通，操作過程中同時清掃腹區淋巴結，以ENDO GIA制作管狀胃，把胃底縫合固定至食管。左側頸部切口，游離頸段食管，通過食管把胃提至頸部，以吻合器行頸段食管與管型胃吻合[3-4]。

表1 兩組食管癌患者術中、術后情況比較

對照組患者先取左側臥位，由右側第5肋間前外側開胸切口入路，胸部切口長15 cm，游離胸段食管。然后患者改為平臥位，上腹正中切口，游離胃及制作管型胃。頸部由左側胸鎖乳突肌內緣作斜切口，將食管及胃由食管床拉至頸部，行頸段食管與管型胃吻合，淋巴結清掃范圍同上。

1.3 統計方法：使用SPSS 13.0軟件包進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異顯著性標準。

2 結 果

依照常規腫瘤手術切除的要求，研究組42例患者的手術切除腫瘤病灶效果均為良好。并發癥方面，術中輸血4例，術后頸部吻合口瘺2例，肺炎1例，除此無其他并發癥，術后1年無死亡病例，術后2年死亡6例。對照組51例患者，9例需術中輸血，術后并發癥主要有頸部吻合口瘺3例，肺炎7例，乳糜胸2例，管狀胃瘺1例，術后1年死亡2例，術后兩年死亡共7例。研究組與對照組統計對比研究見表1。

3 討 論

自曲家騏等在國內率先報道腔鏡下完成食管癌切除術后[5]，近年來腔鏡手術越來越得到普及，不少醫院陸續開展多種方式的腔鏡下食管癌切除術，其損傷小、恢復快等優點越來越受到胸外科醫師和患者的歡迎。

本實驗研究組手術時間接近對照組，但術中出血量明顯減少，傷口疼痛、肺部并發癥、右上肢活動障礙者等并發癥明顯少于對照組[6]。患者術后平均住院時間短于常規開胸組平均住院時間，差異有統計學意義（P＜0.05）。淋巴結清掃效果相當，和對照組在淋巴結清掃枚數和陽性率方面[7]、2年生存率無明顯差異，住院總費用兩組比較差異無統計學意義。

本研究中觀察組與對照組比較胸引流管保留時間較短、胸液量較少、疼痛較輕、術后恢復快，差異均有統計學意義。本研究中，胸腔鏡和腹腔鏡聯合手術組患者術后疼痛和呼吸困難癥狀均較傳統手術組輕，主要是由于傳統開放手術胸部切口較大，需切斷胸壁肌肉，尤其是撐開肋骨時容易導致骨折，同時壓迫肋間神經，導致神經支配區域術后長時間疼痛，其腹部切口也比較大。觀察組其胸、腹部手術切口小，無需進行創傷性較大的胸壁肌肉切斷及肋骨撐開，同時腹部也只有5個0.5～1.2 cm的孔，這樣對呼吸功能相關的胸部與腹部肌肉神經的創傷均較小，疼痛較輕，有助于減少手術對患者術后胸式呼吸與腹式呼吸的影響，避免了傳統手術組患者因術后疼痛較重而對呼吸功能產生的不良影響，縮短了術后恢復時間。如國內外的研究經驗證實，接受胸腔鏡食管癌切除術的患者，術后肺部并發癥的發生率明顯降低[8-9]，與常規開胸手術相比，腔鏡手術對胸壁完整性的破壞較小，有利于改善術后患者的通氣功能，進而減少術后心肺并發癥的發生[10]，同時患者可早期下床活動，從而促進腸蠕動，減少胃、十二指腸管的置管時間，對縮短術后的恢復時間有重要作用。腔鏡下行食管癌切除術是早期食管癌患者，特別是年老體弱或心肺功能不全患者較理想的手術方式[11]。另外，兩組病例比較，研究組術后并發癥如肺部并發癥、乳糜胸等明顯減少。

腔鏡食管癌根治術具有手術創傷小、出血少、術后并發癥少、恢復快、住院時間短等優點，且住院費用、治療效果與常規開胸手術相當，我們一般選擇食管病變在5 cm以內、對于食管腫瘤病灶無明顯外侵、區域淋巴結較小，不與周圍重要組織器官粘連的患者[12]，隨著腔鏡技術的不斷發展、器械的完備，我們完全有理由相信腔鏡術式逐步取代傳統術式。

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Comparison of Curative Effects between Thoracoscopic combined Laparoscopic Esophagectomy and Routine Open-chest Thoracotomy with Three Incisions for the Esophagectomy

ZENG Ge-lin
(Department of Cardiothoracic and Pediatric Surgery, Jiangmen People’s Hospital, Jiangmen 529000, China)

ObjectiveTo show advantage of undergoing thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy compared with three incisions for the esophagectomy.Methods42 cases received thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy (test group), during the same period, 51 cases underwent three incisions for the esophagectomy (control group), the patients distribution by stage according to the UICC classification was stage I and stage II. The patients' operative and post-operative index and characteristics were compared between two groups.ResultsThe mean total operating blood loss was(155.24 ± 18.56)mL for test group and(265.32±38.42)mL for control group; The mean chest tube drainage was(214±130)mL for test group and(492±174)mL for control group in the fist day after operation; The mean time of postoperative chest tube was(6.12 ±2.15)d for test group and(10.25 ± 2.69)d for control group; The mean postoperative 36h visual analogue scale (VAS) was (5.08±4.52)scores for test group and(15.36± 9.74)scores for control group;The mean postoperative hospitalization days was (9.3±5.1)d for test group and(15.8±5.5)mL for control group, statistically significant differences in two groups(P＜0.01 or ＜0.05); The thoracic operating time, the lymph node dissection number, the total cost of hospital between were no statistically significant differences in two groups(P＞0.05).ConclusionMinimally invasive esophagectomy for esophageal cancer can minimus trauma,speed up recovery,reduce post-operative complications etc.

Thoracoscopy;Laparoscopy;Esophageal neoplasms;Esophagectomy

R735.1

B

1671-8194（2015）03-0049-02