經(jīng)靜脈途徑球囊擴(kuò)張治療橈動靜脈瘺狹窄

李志勇* 孔玉科周 棟王 晶

（1 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院血管外科，甘肅 蘭州 730000；2 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院腎病一科，甘肅 蘭州 730000；3 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院體檢中心，甘肅 蘭州 730000）

經(jīng)靜脈途徑球囊擴(kuò)張治療橈動靜脈瘺狹窄

李志勇1* 孔玉科2周 棟1王 晶3

（1 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院血管外科，甘肅 蘭州 730000；2 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院腎病一科，甘肅 蘭州 730000；3 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院體檢中心，甘肅 蘭州 730000）

目的觀察經(jīng)靜脈入路球囊擴(kuò)張成型術(shù)治療血液透析用動靜脈瘺管腔狹窄的可行性和有效性。方法回顧性分析2012年1月至2014年1月我院患者資料，總結(jié)10例經(jīng)靜脈途徑穿刺球囊擴(kuò)張治療上肢動靜脈瘺狹窄的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果10例手術(shù)病例中9例獲得成功，成功率90%；成功病例3個月通暢率達(dá)77.8%。手術(shù)后均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，動靜脈瘺于術(shù)后0～3 d即可使用。結(jié)論直接經(jīng)靜脈途徑的球囊擴(kuò)張治療自體動靜脈瘺功能不良簡單有效，可以避免動脈途徑可能造成的術(shù)中、并發(fā)癥。

球囊擴(kuò)張；血液透析；自體動靜脈瘺

近年來因慢性腎功能衰竭而需要長期血液透析的患者逐年增加。動靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析的最重要血管途徑，是腎功能衰竭患者的生命線。動靜脈瘺的優(yōu)劣直接影響著透析效果，進(jìn)而決定了患者的生活質(zhì)量甚至長期的生存。然而腎功能衰竭患者因血管條件差、隨疾病多、血管反復(fù)穿刺損傷等原因造瘺后瘺口或引流靜脈側(cè)狹窄是臨床常見問題[1-3]。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)在治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄中的運(yùn)用大大延長了內(nèi)瘺的使用壽命，且可多次應(yīng)用，為最大限度利用有限的血管資源提供了保障。現(xiàn)有報道中，多采用橈動脈或肱動脈穿刺操作，增加了穿刺難度、手術(shù)時間和并發(fā)癥的發(fā)生率[4-6]。我們則在術(shù)中直接經(jīng)靜脈途徑進(jìn)行擴(kuò)張手術(shù)，90%的病例獲得成功，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：自2012年1月至2014年1月期間并發(fā)動靜脈瘺狹窄的患者10例，男6例，女4例；年齡45～75歲，平均65歲。內(nèi)瘺均為前臂標(biāo)準(zhǔn)橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合瘺，使用時間1～22個月。所有患者均連續(xù)3次以上出現(xiàn)透析中血流量不足，泵吸不良情況存在。患者透析血流量在120～160 mL/min，平均148 mL，不能滿足透析要求，臨床查體可見瘺遠(yuǎn)端靜脈充盈不良，震顫弱或消失等表現(xiàn)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前均行血管彩超檢查，排除撓動脈近端狹窄，證實(shí)內(nèi)瘺尚未完全閉塞，同時測量瘺口處及靜脈側(cè)不同部位的血液流速以期發(fā)現(xiàn)狹窄部位。手術(shù)均在介入手術(shù)室完成，術(shù)前常規(guī)談話告知，選擇標(biāo)識擬穿刺的靜脈側(cè)血管入路。

圖1

圖2

圖3

圖4

1.3 手術(shù)過程：患肢消毒鋪無菌巾單，上臂處止血帶捆扎后選擇較平直的靜脈進(jìn)行穿刺，置入5F穿刺鞘。壓迫肱動脈后通過鞘管造影確定瘺口位置及遠(yuǎn)側(cè)靜脈的走向，必要時可做路徑圖指導(dǎo)。進(jìn)入0.035英寸（1英寸=2.54 cm）泥鰍導(dǎo)絲及5F單彎導(dǎo)管，根據(jù)以上造影確定的大致走向使單彎導(dǎo)管進(jìn)入橈動脈遠(yuǎn)側(cè)并造影確定。更換泥鰍導(dǎo)絲為0.014英寸導(dǎo)絲后撤出單彎導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲進(jìn)入選定的擴(kuò)張球囊，球囊直徑3.5～5 mm，長度15～30 mm。對瘺口處及引流靜脈袢處進(jìn)行反復(fù)擴(kuò)張，有明顯狹窄（管腔小于臨近血管腔的50%）處予以重點(diǎn)擴(kuò)張，擴(kuò)張壓力4～10 kPa，球囊單次擴(kuò)張時間30～60 s，每個擴(kuò)張段擴(kuò)張3～5次。擴(kuò)張結(jié)束，在壓迫肱動脈的同時鞘管內(nèi)注入尿激酶10萬單位，肝素1000單位，罌粟堿15 mg；拔除鞘管，輕度加壓壓迫20～30 min。各病例在術(shù)后0～3 d內(nèi)進(jìn)行血液透析。

1.4 隨訪：術(shù)后10例患者均在每周2～3次透析，隨訪率100%，隨訪期3～24個月。通過透析血流量改善情況評估擴(kuò)張效果.

2 結(jié) 果

2.1 典型的影像資料見圖1～4。

2.2 手術(shù)成功率：術(shù)后2次以上透析結(jié)果滿意，血流量達(dá)200 mL以上且無泵吸不良現(xiàn)象可認(rèn)為手術(shù)成功。此10例病例中9例獲得成功，成功率90%；失敗1例，失敗病例為導(dǎo)絲難以選擇進(jìn)入橈動脈，改為肱動脈穿刺后因反復(fù)穿刺，患者不配合而放棄介入治療，改為導(dǎo)管透析。成功病例隨訪中3個月內(nèi)通暢者7例（77.8%)。隨訪中再次出現(xiàn)狹窄閉塞者根據(jù)實(shí)際情況分別行再次PTA、再次造瘺、植入中心靜脈透析管等措施。

2.3 并發(fā)癥情況：無圍手術(shù)期死亡病例；所有病例無任何血管穿刺相關(guān)的并發(fā)癥，球囊擴(kuò)張后無血管破裂、皮下淤血、血腫等情況。

3 討 論

自20世紀(jì)60年代血液透析治療應(yīng)用以來，透析通路一直是治療中必須面對的問題。當(dāng)前雖然建立透析通路的方法很多，但自體動靜脈內(nèi)瘺因具有更好的遠(yuǎn)期通暢率和最低的并發(fā)癥發(fā)生率至今仍然是臨床中首選的方式。再狹窄是自體動靜脈瘺失功的主要原因，發(fā)生機(jī)制一般認(rèn)為與內(nèi)膜增生密切相關(guān)，是內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙與損傷、血小板聚集與血栓形成、平滑肌細(xì)胞遷移增生和細(xì)胞外基質(zhì)聚集等多種因素參與的復(fù)雜過程。自1989年Schwab首次報道以來，球囊擴(kuò)張成形術(shù)已成為治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄的重要手段[5]。但我國各中心報道病例多采用肱動脈入路手術(shù)。肱動脈穿刺入路具有造影顯示全面清晰、尋找瘺口簡單方便、可以解決動脈狹窄等優(yōu)點(diǎn)，但該穿刺入路存在以下不足之處：①即使對于經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者來說肱動脈穿刺相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，局部血腫的發(fā)生率可達(dá)12.6%，甚至還可造成假性動脈瘤、周圍神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。②由于肱動脈管徑所限，難以應(yīng)用大號穿刺鞘及通過較大的球囊導(dǎo)管。在部分病例需要擴(kuò)張靜脈側(cè)血管時還可能需要再次穿刺靜脈，這將大大延長手術(shù)時間，增加手術(shù)費(fèi)用。③手術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫力量大，時間長，上肢制動時間長，加之手術(shù)中血管內(nèi)膜損傷，增加了術(shù)后血栓形成的潛在風(fēng)險。而且這也將限制術(shù)后動靜脈瘺的即時使用。④據(jù)統(tǒng)計(jì)前臂動靜脈瘺發(fā)生狹窄的部位86%發(fā)生于吻合口附近及靜脈側(cè)，動脈端狹窄僅占6%[7]。常規(guī)靜脈側(cè)穿刺擴(kuò)張即可解決臨床上大部分的狹窄問題，而且動脈側(cè)狹窄一般可根據(jù)患者病史、術(shù)前彩超、CTA等檢查明確診斷，這些患者瘺的長期通暢率不佳，球囊成形術(shù)的遠(yuǎn)期效果差，多需要其他干預(yù)措施。

因?yàn)榇蟛糠织洩M窄的部位位于吻合口及引流靜脈側(cè)，我們則直接通過穿刺肘部靜脈，置管后廣泛擴(kuò)張吻合口及引流靜脈均獲得良好效果。對于可能存在的動脈側(cè)狹窄的病例，我們將導(dǎo)管置入橈動脈后壓迫肱動脈近端的同時造影，瘺近端動脈顯影也很理想，故為追求造影診斷效果而行動脈穿刺必要性不大。

靜脈側(cè)血管多迂曲擴(kuò)張，屬支較多且走行變異大。因此，術(shù)前需規(guī)劃并標(biāo)記穿刺部位、擬走形路線；另外進(jìn)入過程中需要泥鰍導(dǎo)絲與單彎導(dǎo)管或cobra導(dǎo)管配合使用尋找瘺口，必要時需配合造影（造影時壓迫肱動脈）和體外直視標(biāo)記等多種方法。雖然經(jīng)靜脈側(cè)擴(kuò)張手術(shù)時會有造影顯示不清、有時選擇進(jìn)入動脈較困難等問題，但該入路可以對最可能發(fā)生狹窄的部位進(jìn)行廣泛擴(kuò)張，能盡可能避免動脈穿刺帶來的諸多問題。穿刺點(diǎn)術(shù)后短暫壓迫即可，肢體無需長時間制動，術(shù)后也可即時透析。因此，對于動靜脈瘺功能不良的病例優(yōu)先選擇靜脈側(cè)穿刺行球囊擴(kuò)張手術(shù)可減輕患者痛苦，降低穿刺難度，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

[1]李保春,陳玉,郭志勇,等.Fogarty取栓導(dǎo)管在急性瘺管栓塞中的應(yīng)用[J].中國血液凈化,2005,4(7):361-362.

[2]Campos RP,Do Nascimento MM,Chula DC,et a1.Stenosis in hemodialysis alteriovenous f istula:evaluation and treatment[J]. Hemodial Int,2006,10(2):152-161.

[3]王葳,姜燕,王巍巍,等.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄的機(jī)制研究與防治進(jìn)展[J].中國血液凈化,2012,11(10):564-566.

[4]顧錢峰,陳俊波.經(jīng)皮橈動脈或肱動脈穿刺內(nèi)瘺造影的應(yīng)用[J].中華腎臟病雜志,2011,27(8):611-612.

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[7]Tumel-Rodrigues L,Pengloan J,Baudin S.Treatment of stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafts by interventional radiology[J].Nephrol Dial Transplant,2000,15(12):2029-2036.

Treatment of Flexible Arteriovenous Fistula Stenosis by Balloon Dilatation Through Venous Pathway

LI Zhi-yong1, KONG Yu-ke2, ZHOU Dong1, WANG Jing3
(1.Department of Vascular Surgery, Lanzhou University Second Hospital, Lanzhou 730000, China; 2 No.1 Department of Nephropathy, Lanzhou University Second Hospital, Lanzhou 730000, China; 3 Physical Examination Center, Lanzhou University Second Hospital, Lanzhou 730000, China)

ObjectiveTo investigate the feasibility and effectiveness of transvenous percutaneous transluminal angioplas on autogenous ateriovenous fistula malfunction in hemodialysis patient.MethodA retrospective study was conducted in patients whose arteriovenous fistulas were salvaged by transvenous PTA in our hospital from January 2012 to January 2014.ResultNine surgical cases succeeded in ten patients, the successrate was 90%; the patency rate in 3 monthes was 77.8%. For every successful case arteriovenous fistula can be used in 0-3 days after surgery, and they did not have any complications after surgery.ConclusionTransvenous percutaneous transluminal angioplas is a simple and effective method, which can avoided many complications.

Percutaneous transluminal angioplasty; Hemodialysis; Autogenous artefiovenous fistul

R654.3

B

1671-8194（2015）03-0034-02

*通訊作者:E-mail:332541047@qq.com