鈥激光聯(lián)合等離子電切在男性尿道狹窄治療中的臨床運(yùn)用

王 波 李立宇 何昊陽

（曲靖市第二人民醫(yī)院泌尿外科，云南 曲靖 655000）

鈥激光聯(lián)合等離子電切在男性尿道狹窄治療中的臨床運(yùn)用

王 波 李立宇 何昊陽

（曲靖市第二人民醫(yī)院泌尿外科，云南 曲靖 655000）

目的評(píng)價(jià)鈥激光聯(lián)合等離子電切與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療男性尿道狹窄的療效及安全性。方法2005年1月至2013年12月我科共收治尿道狹窄患者59例，早期患者采用開放手術(shù)處理，自2008年后使用腔內(nèi)手術(shù)，對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果腔內(nèi)手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生少于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后尿道再次狹窄發(fā)生上開放手術(shù)優(yōu)于腔內(nèi)手術(shù)組（P＜0.05），但對(duì)于尿道狹窄≤1.0 cm腔內(nèi)手術(shù)與開放手術(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光聯(lián)合等離子電切治療男性尿道狹窄具有損傷小、操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，特別是對(duì)于≤1.0 cm的尿道狹窄，但開放手術(shù)仍是治療尿道狹窄最終辦法。

尿道狹窄；尿道內(nèi)切開；輸尿管鏡；鈥激光

尿道狹窄為一類疾病群的概括性診斷，發(fā)病原因多樣，主要以外傷、炎癥、醫(yī)源性損傷等常見，傳統(tǒng)治療多以開放手術(shù)處理，但隨著腔內(nèi)技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，因其創(chuàng)傷小、可重復(fù)、并發(fā)癥相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸替代開放手術(shù)而成為首選手術(shù)[1]。我科采用經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光聯(lián)合等離子電切處理尿道狹窄患者，取得了滿意效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2005年1月至2013年12月，我科共收治59例尿道狹窄患者，均為男性，外傷性損傷50例，醫(yī)源性損傷9例（經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)3例，經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)4例，膀胱灌藥不當(dāng)1例，自行牽拉尿管損傷1例），其中合并膀胱造瘺管7例，尿瘺及憩室者5例，膀胱及尿道結(jié)石者10例，合并尿瘺及憩室者行開放手術(shù)處理。59例患者分為2組，開放組26例，腔鏡組33例，術(shù)前對(duì)兩組患者年齡、病程、最大尿流率、損傷原因及狹窄長(zhǎng)度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（P＞0.05），認(rèn)為兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

1.2 手術(shù)方法：開放手術(shù)組患者經(jīng)會(huì)陰尿道狹窄瘢痕切除+端端吻合術(shù)和后尿道瘢痕切除＋尿道套入法。腔鏡手術(shù)組患者采用美國科醫(yī)人公司生產(chǎn)的100 W的鈥激光系統(tǒng)，能量設(shè)定為1.0～1.5 J，脈沖頻率為5～30 Hz，功率為30～45 W，使用末端發(fā)射550 μm裸光纖。電切采用英國GyrusMedical“佳樂”等離子體雙極汽化電切系統(tǒng)，設(shè)置功率為電切160 W，電凝80 W。患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，WOLF8/9.8輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道進(jìn)入至狹窄部位遠(yuǎn)端，觀察狹窄的部位、程度及有無假道形成。①尿道沒有完全閉鎖，在輸尿管鏡窺視下沿正常通道留置F4#輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入膀胱內(nèi)作為手術(shù)標(biāo)示，可見瘢痕環(huán)繞狹窄部尿道，用鈥激光多點(diǎn)狀切開瘢痕組織，但切除過程中需掌握深度，邊切邊推進(jìn)，擴(kuò)大狹窄段尿道，換用等離子電切鏡，快速切除尿道瘢痕組織，創(chuàng)面平整光滑，再使用鈥激光精細(xì)切割，休整創(chuàng)面并徹底止血。②尿道完全閉鎖，可通過膀胱造瘺口置入尿道探子通過尿道內(nèi)口抵達(dá)閉鎖段上方，晃動(dòng)尿道探子并保持尿道在一軸線上，引導(dǎo)鈥激光作點(diǎn)狀切開直至貫通閉鎖段，余下步驟同上，術(shù)畢留置F18～22雙腔及三腔導(dǎo)尿管。如同時(shí)合并膀胱及尿道結(jié)石者，將尿道結(jié)石推入膀胱內(nèi)行鈥激光碎石處理。

1.3 術(shù)后處理：①開放手術(shù)及腔鏡手術(shù)術(shù)后均需留置導(dǎo)尿管，而留管時(shí)間應(yīng)根據(jù)狹窄的長(zhǎng)度、程度、術(shù)中瘢痕切除情況決定。腔內(nèi)組導(dǎo)尿管一般放置時(shí)間為1～3周。開放組一般放置4～6周。②術(shù)后膀胱沖洗1～3 d，術(shù)前合并尿路感染者，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果用藥，并復(fù)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)結(jié)果正常后手術(shù)，術(shù)后有尿路感染者繼續(xù)使用抗感染藥物。同時(shí)使用安定5 mg、乙希雌酚5 mg每晚口服抑制陰莖勃起。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后留置尿管時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。計(jì)量資料以()表示，組間差異采用方差分析t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 與開放手術(shù)組相比，腔內(nèi)手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間及留置尿管時(shí)間少于開放組，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腔內(nèi)手術(shù)組無尿失禁及勃起功能障礙，開放手術(shù)組尿失禁2例，勃起功能障礙3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（χ2=6.936，P=0.013＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較()

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較()

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中失血(mL)住院時(shí)間(d)留置尿管時(shí)(d)開放組 26 113.20±8.09 224.0±30.26 11.80±2.90 32.20±5.22腔內(nèi)組 33 49.60±9.63 28.50±16.17 7.10±2.08 19.70±5.10 t 7.39 15.19 4.20 7.848 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 術(shù)后隨訪排尿情況6～24個(gè)月，平均16個(gè)月，腔內(nèi)手術(shù)組33例，術(shù)后排尿通暢21例（63.6%），尿道狹窄12例（36.4%），定期尿道擴(kuò)張后7例能改善癥狀，無需再次手術(shù)處理，5例再行腔內(nèi)手術(shù)處理，2例術(shù)后尿道擴(kuò)張后癥狀緩解，3例再次復(fù)發(fā)行尿道瘢痕切除端端吻合術(shù)處理。開放手術(shù)組26例，24例手術(shù)成功（92.3%），2例再次行腔內(nèi)手術(shù)處理（7.7%）。與開放手術(shù)比較，腔內(nèi)手術(shù)組術(shù)后尿道狹窄發(fā)生機(jī)會(huì)較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.605，P=0.01＜0.05)。

2.3 以尿道狹窄長(zhǎng)度1.0 cm為界進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，尿道狹窄≤1.0 cm，開放組術(shù)后再次尿道組再狹窄為0例（0%），鈥激光內(nèi)切開組再狹窄為2例（11.8%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（χ2=1.394，P=0.238＞0.05）；尿道狹窄長(zhǎng)度＞1 cm，開放手術(shù)組再狹窄為2例（13.3%），鈥激光內(nèi)切開組再狹窄為10例（62.5%），兩組比較有顯著性差異（χ2=7.888，P=0.005＜0.01）。

3 討 論

尿道狹窄是由于創(chuàng)傷后解剖結(jié)構(gòu)及功能的改變，以及損傷部位的致密纖維化，導(dǎo)致瘢痕愈合或完全閉鎖[2]。目前，有著各種各樣治療尿道狹窄的方法，但是，尚不能明確界定哪一項(xiàng)技術(shù)和方法是最好的[3]。有學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)的開放尿道成形術(shù)具有很高的成功率，應(yīng)該被作為處理尿道狹窄等相關(guān)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，但其手術(shù)操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)不易掌握，并發(fā)癥多，且手術(shù)不能完全避免術(shù)后尿道狹窄的再次發(fā)生，一旦手術(shù)不成功，同一徑路再次手術(shù)處理難度增大，多次手術(shù)不可能取得好的效果。而尿道內(nèi)切開術(shù)因其相對(duì)損傷小、可重復(fù)、學(xué)習(xí)曲線短、操作易于掌握及并發(fā)癥相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)逐漸在臨床中廣泛應(yīng)用。目前尿道內(nèi)切開及瘢痕切除治療尿道狹窄多采用冷刀、電切、汽化電切、鈥激光等，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。冷刀切除瘢痕雖無組織熱損傷，但僅能將瘢痕作放射狀切開擴(kuò)大尿道腔而不能將瘢痕完整切除，術(shù)后尿道再次狹窄的發(fā)生率較高，同時(shí)沒有止血作用，一旦出血?jiǎng)t影響手術(shù)操作。電切雖能將瘢痕切除平整創(chuàng)面，但是熱損傷大，對(duì)周圍組織的再次損傷，產(chǎn)生新的瘢痕及纖維組織，不利于尿道黏膜的爬行修復(fù)。鈥激光為一種固體激光，波長(zhǎng)2140 nm，以脈沖方式發(fā)射，在水中有很高的吸收系數(shù)，因組織含水量高，照射組織時(shí)瞬間達(dá)到高溫，局部迅速變化，形成切割、汽化[5-6]。但其脈沖持續(xù)時(shí)間為0.25～0.35 ms，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小與組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間(1.0 ms)，對(duì)周圍組織損傷小，術(shù)后尿道狹窄率低[7]。但是在臨床使用過程中我們發(fā)現(xiàn)鈥激光切除瘢痕組織費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且創(chuàng)面不平整，影響術(shù)后效果。我科使用鈥激光聯(lián)合等離子電切處理尿道狹窄，將兩種方法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。先采用鈥激光多點(diǎn)放射狀切開狹窄部位擴(kuò)大尿道腔，換用等離子電切快速清除瘢痕組織使創(chuàng)面平整，切除深度可以以兩端正常黏膜為參照，切除稍四陷即可，同時(shí)盡量避免使用電凝止血，再更換鈥激光精細(xì)切割修正創(chuàng)面并止血。本報(bào)告顯示腔內(nèi)手術(shù)組在在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、留置尿管時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯少于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但這并不代表腔內(nèi)手術(shù)可完全替代開放手術(shù)，我們將兩組臨床資料就尿道狹窄進(jìn)行比較，腔內(nèi)手術(shù)組術(shù)后尿道狹窄發(fā)生機(jī)會(huì)較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但以狹窄長(zhǎng)度以1.0 cm為界分為兩組，＜1.0 cm兩組治療效果相同差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而＞1.0 cm開放手術(shù)組優(yōu)于腔內(nèi)手術(shù)組。腔內(nèi)手術(shù)組僅能切除突向尿道腔內(nèi)的部分瘢痕組織，不能將瘢痕完全切除，而開放手術(shù)能切除狹窄段及其周圍的瘢痕組織，同時(shí)行尿道端端吻合術(shù)仍是目前解決尿道狹窄的最終方法。治療效果與狹窄長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān)[8]，對(duì)于＞1.0 cm尿道狹窄的患者特別是伴有明顯假道、尿瘺、憩室等并發(fā)癥及碎骨壓迫致使尿道移位者放手術(shù)有較大優(yōu)勢(shì)。

進(jìn)行鈥激光聯(lián)合等離子電切處理尿道狹窄我們有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①術(shù)前應(yīng)完善尿道造影檢查，明確尿道狹窄部位及長(zhǎng)度，是否合并假道、尿瘺及憩室，術(shù)前合并尿路感染者給予抗感染處理。②根據(jù)患者病史及目前尿道狹窄情況，可選擇性的挑選尿道狹窄≤1.0 cm的患者行腔內(nèi)切開手術(shù)，＞1.0 cm的患者也可使用腔內(nèi)切開手術(shù)，如效果不佳不會(huì)影響尿道狹窄的開放手術(shù)處理，但是對(duì)于狹窄長(zhǎng)度超過2.0 cm或伴有外滲性憩室、假道、瘺管或括約肌損害的則建議行開放手術(shù)處理。③術(shù)中正確辨認(rèn)正常通道是手術(shù)處理的關(guān)鍵，同時(shí)應(yīng)盡可能切除瘢痕擴(kuò)大尿道內(nèi)腔，但應(yīng)避免損傷尿道括約肌及直腸。④術(shù)后留置尿管可起到引流及支架作用，留置時(shí)間過短則創(chuàng)面未能修復(fù)，狹窄發(fā)生率高，而時(shí)間過長(zhǎng)，分泌物不易排出容易導(dǎo)致感染同時(shí)尿道狹窄的發(fā)生率也會(huì)增加。術(shù)后留置尿管時(shí)間應(yīng)根據(jù)狹窄段的長(zhǎng)度，狹窄程度和手術(shù)情況而定[9]。對(duì)于單發(fā)、狹窄長(zhǎng)度＜1.0 cm瘢痕組織少的患者留置時(shí)間為1～3周，而對(duì)于狹窄長(zhǎng)度＞1.0，瘢痕組織多或者伴有假道、尿瘺或憩室等時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)為4～6周[10]。⑤術(shù)后定期尿道擴(kuò)張是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵，拔出尿管后常規(guī)行尿道擴(kuò)張術(shù)，每周1次，連續(xù)5～7次，后根據(jù)患者排尿情況適當(dāng)延長(zhǎng)尿道擴(kuò)張間隔時(shí)間，6個(gè)月后排尿通常可停止尿道擴(kuò)張，否則再次手術(shù)處理。

有選擇性的使用經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光聯(lián)合等離子電切處理尿道狹窄，具有安全有效，損傷小、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，但開放手術(shù)仍是處理復(fù)雜性尿道狹窄的最終治療方法。

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Clinical Application of Holmium Laser Combined with Plasma Electrocution in the Treatment of Male Urethral Strictures

WANG Bo, LI Li-yu, HE Hao-yang
(Department of Urology, Qujing Second People's Hospital, Qujing 655000, China )

ObjectiveTo compare the clinical efficacy and safety of combined holmium laser with plasma electrocution and the traditional open operation for the treatment of male urethral stricture.MethodsFrom January 2005 to December 2013, 59 patients with urethral stricture were treated in our department, divided into open operation and endovascular operation group. Clinical data of the two groups were statistically analyzed.ResultsThe operation time, the blood loss, the time of indwelling catheter and hospitalization, postoperative occurs was less in endovascular operation group than the open operation group, the difference has statistical significance（P＜0.01）, there was significant differences between the two groups in postoperative urethral stricture（P＜0.05）, for urethral stricture length ≤1.0 cm, there was no significant difference (P＞0.05).ConclusionApplication of combined holmium laser with plasma electrocution in male urethral stricture has the advantages of small injury, simple operation and can be repeated., especially for ≤1.0 cm urethral stricture, but open operation is still the treatment of urethral stricture of the final approach.

Urethral stricture; Urethrotomy; Ureteroscopy; Holmium laser

R695

B

1671-8194（2015）03-0031-02