硬膜外聯合全麻在腹腔鏡下腹部手術中的臨床觀察

艾志群*

(內江市東興區人民醫院麻醉科，四川 內江 641100)

硬膜外聯合全麻在腹腔鏡下腹部手術中的臨床觀察

艾志群*

(內江市東興區人民醫院麻醉科，四川 內江 641100)

目的觀察硬膜外阻滯復合氣管插管全麻和單純氣管插管全麻對腹腔鏡下腹部手術中應激反應的影響，術中全麻藥用量及蘇醒時間。方法40例行腹腔鏡患者，其中直腸癌10例，子宮全切30例，隨機分成全麻組(A組，20例)和硬膜外復合全麻組(B組，20例)，持續監測MAP、HR，靜脈全麻藥用量，蘇醒時間、拔管時間、PICU停留時間。結果氣腹時MAP、HR，A組均明顯增加(P＜0.05)，B組無明顯變化(P＞0.05)；靜脈全麻藥用量A組＞B組；蘇醒時間A組＞B組，拔管時間A組＞B組，PICU停留時間A組＞B組。結論硬膜外復合全麻可有效抑制腹腔鏡下腹部手術中的應激反應，減少靜脈全麻藥用量，蘇醒快，在PICU停留時間短的優點，值得臨床推廣和應用。

全麻；硬膜外聯合全麻；下腹部手術；應激反應；腹腔鏡

近年來，腹腔鏡技術已經應用于極低位的直腸癌根治術，子宮全切除術，而且全腹腔鏡下行直腸癌根治和子宮全切術的效果已得到肯定[1]；而腹腔鏡行直腸癌根治術和子宮全切除術往往多采用插管全身麻醉；又因二氧化碳氣腹的刺激引起機體的應激反應大[2]。現將我院2009年5月至2013年12月全腹腔鏡下直腸癌根治術，腹腔鏡下子宮全切除術采用全麻氣管插管和硬膜外聯合全麻氣管插管兩種麻醉方式對機體產生的應激反應、全麻藥用量以及蘇醒時間的影響報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：擇期腹腔鏡直腸癌根治術10例患者，子宮全切30例，年齡40～70歲，男8例，女32例，體質量45～71 kg，平均年齡52歲，ASAⅠ～Ⅱ級，所有患者均無內分泌疾病，心肺未見異常，手術時間240～320 min，平均手術時間280 min。隨機分兩組：每組20例，A組：氣管插管全麻組；B組：持續硬膜外+全麻組。

1.2 方法：所有患者均未使用術前針，入室后開放靜脈輸注復方乳酸鈉注射液，連續監測ECG、MAP、HR。B組經T12～L1椎間隙穿刺，持續硬膜外腔頭向置管3～4 cm。試驗劑量：注入2%利多卡因4～5 mL，5～10 min后觀察有無全脊麻征象，麻醉平面控制在T6～L3，開始全麻誘導、面罩吸氧、靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg待下頜松弛后行氣管插管，連接麻醉機控制呼吸；靜脈連續泵入丙泊酚1.5～2 mg/（kg·h），每30～60 min間斷靜脈推注維庫溴銨和芬太尼，維持肌松與鎮痛；開始手術消毒時，硬膜外注入1%利多卡因與0.375%布比卡因混合液5 mL。A組全麻誘導：靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼3～5 μg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg。A組麻醉維持：靜脈持續泵入丙泊酚3～5 mg/kg，其余用藥同B組；兩組使用Drarg麻醉機。

2 結 果

2.1 A、B兩組患者的年齡、體質量、術中失血量、手術時間和氣腹時間無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 靜脈全麻藥用量：A組明顯大于B組，其用量差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 A組與B組ECG持續監測，MAP，HR的變化及蘇醒時間，拔管時間和出室時間的觀察見表1、2。從表2可看出B組的蘇醒時間、拔管時間、PICU的停留時間明顯短于A組。

表2 兩組患者蘇醒時間，拔管時間及PICU停留時間的比較()

表2 兩組患者蘇醒時間，拔管時間及PICU停留時間的比較()

組別 蘇醒時間(min) 拔管時間(min) PICU停留時間(min) A組 25±12.5 27±15 75±25 B組 15±8.5 18±5 40±10

3 討 論

腹腔鏡手術需要氣腹提供良好的手術視野，人工氣腹后使腹內壓升高，腹腔臟器向頭側移位，膈肌抬高，潮氣量減少，肺底部受壓，肺順應性下降，影響膈肌運動和肺通氣，可導致低氧和高二氧化碳血癥[3-4]。因此，腹腔鏡手術對麻醉醫師的要求提出了一些新的挑戰。腹腔鏡下行下腹部手術時，因手術時間長二氧化碳氣腹可使腹壓進一步從而加重高碳酸血癥增加術中應激反應[5]。腹腔鏡行下腹部手術時，因長時間使用人工氣腹，可使腹主動脈受壓，刺激交感神經，使小血管收縮，外周阻力增加，又由于二氧化碳的吸收因素可進一步使血壓升高、心率加快[6]，從而導致高碳酸血癥和心律失常等并發癥，因此臨床上多數選用氣管插管全麻；又因腹腔鏡下行直腸癌根治術和子宮全切除術手術時間長、肌松的要求高，需使用大量的靜脈麻醉藥，而維庫溴銨則是80%～90%靠肝腎清除，大劑量易在體內蓄積，導致肌松劑的清除延遲，拔管時間延遲，最終蘇醒延遲[7]。硬膜外麻醉和氣管內插管全身麻醉優點和缺點：持續硬膜外麻醉具有鎮痛和肌松作用，可大大減少全麻藥的用量，能阻止手術和二氧化碳刺激從腹腔向中樞神經系統傳導，但呼吸、血壓難以控制。而全身麻醉：雖具有良好的鎮痛、鎮靜和肌松作用，但因氣管插管、拔管的心血管反應可致血壓劇烈波動而易發生心血管意外[8]；因此硬膜外聯合全麻氣管插管可起到互補效應，有利于維持呼吸、循環功能穩定；能減少硬膜外麻醉藥用量和全麻藥用量；而術中麻醉鎮痛完善、鎮靜和肌松滿意呼吸循環功能穩定，不易波動；術畢患者蘇醒快，自主呼吸和潮氣量恢復迅速[9]；硬膜外阻滯可抑制手術引起的應激反應，能減少兒茶酚胺和皮質醇釋放[10]。

表1 兩組患者各時點循環指標的變化()

表1 兩組患者各時點循環指標的變化()

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因此，持續硬膜外聯合全身麻醉既有起效快，麻醉效果肯定，麻醉時間可控性好，局麻藥和全麻藥用量顯著減少，又有利于術后硬膜外鎮痛和蘇醒快的優點，又能明顯減輕術中應激反應，是腹腔鏡直腸癌根治術和子宮全切除術較為理想的麻醉方法，值得臨床推廣。

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Epidural Anesthesia Combined Laparoscopic Abdominal Surgery in the Clinical Observation

AI Zhi-qun
(Department of Anesthesiology, Neijiang Dongxing District People's Hospital, Neijiang 641100, China)

ObjectiveTo explore the influence of the epidural anesthesia compound endotracheal intubation anesthesia and pure endotracheal intubation anesthesia on the stress reaction in laparoscopic abdominal surgery, intraoperative general anesthetics dosage and awakening time.Methods40 cases of laparoscopic patients including 10 cases of rectal cancer, 30 cases of all uterus cut, were randomly divided into two groups. Group A was general anesthesia (20 cases). Group B was compound epidural anesthesia (20 cases). Monitoring continuously MAP, HR, dosage of intravenous anesthetics, awakening time, extubation time, PICU residence time.ResultGroup B was better than group A, there was statistical significance of MAP and HR. Group A was significantly increased (P＜0.05), the group B was no obvious change (P＞0.05) in the pneumoperitoneum. Intravenous anesthetics dosage (group A＞group B); the time of wakening (group A＞group B); the time of decannulation (group A＞group B); the PICU residence time (group A＞group B).ConclusionThe compound epidural anesthesia can effectively restrain stress reaction of laparoscopic abdominal surgery, reduce the dosage of intravenous anesthetics, it has advantages of fast wakening and short PICU residence time, worthy of clinical popularization and application.

Anesthesia; Epidural anesthesia combined; Lower abdominal surgery; Stress reaction; Laparoscopic

R614；R656

B

1671-8194（2015）03-0029-02

*通訊作者:E-mail: azq19781114@163.com