糖尿病患者不同管理模式的效果分析

李海峰 龔一鳴 熊 杰 徐祝英 王夢嬌 吳一芩

（上海市涼城新村街道社區衛生服務中心，上海 200434）

糖尿病患者不同管理模式的效果分析

李海峰 龔一鳴 熊 杰 徐祝英 王夢嬌 吳一芩

（上海市涼城新村街道社區衛生服務中心，上海 200434）

目的探討全科團隊模式對糖尿病患者社區管理的效果。方法將120例糖尿病患者隨機分為全科組和公衛組各60例，公衛組僅有公共衛生醫師開展健康教育、測量血糖。全科組由全科醫師協同公共衛生醫師，開展健康教育、測量血糖、用藥指導的上門服務。6個月后進行服藥依從性、血糖監測和復發評價。結果全科組患者的服藥依從性、血糖監測明顯優于公衛組。兩組比較差異性均有統計學意義（P＜0.01）。全科組患者復發明顯少于公衛組。兩組比較差異性有統計學意義（P＜0.01）。結論全科團隊模式服務能改善糖尿病控制狀況，提高患者生存質量，符合家庭醫師責任制發展趨勢。

糖尿病；全科醫師；基層公共衛生醫師；健康教育

上海早已進入老齡化社會，由慢性病引起的健康問題在社區越加突出。2013年4月至2013年9月，涼城新村街道社區衛生服務中心對社區登記在冊的120例糖尿病患者，隨機分組進行不同模式管理的試點，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象：2013年4月至2013年9月涼城新村街道文苑社區健康檔案登記在冊的其中120例糖尿病患者患者，分布在5個居委會。將居委會編號，按隨機分為全科組（60例）和公衛組（60例）。兩組患者年齡、性別以及血糖水平，經統計學檢驗無差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 干預前兩組患者基本特征比較

1.2 方法：全科組：由全科醫師協同公共衛生醫師，每周到居委開展健康教育、測量血糖、用藥指導的上門服務；公衛組：僅有公共衛生醫師每周到居委開展健康教育、測量血糖。

健康教育包括了解糖尿病的診斷、治療和預防知識。測量血糖指6個月/次監測干預對象血糖動態。用藥指導是指指導患者規律用藥、按時用藥和遵醫用藥，避免糖尿病并發癥和低血糖等不良反應發生。觀察時間為6個月。

1.3 評價指標：①服藥依從性。服藥依從性判定：采用Morisky1986年編制的自我服藥依從性問卷（morisky self-reported adherencequestionnaire，MAQ[1-2]），共4 個問題：你是否有忘記服藥的經歷？你是否有時不注意服藥？當你自覺癥狀得到改善時，是否曾停止服藥？當你自覺癥狀更壞時，是否曾停止服藥？回答“是”記0分，回答“否”記1 分，最后累計總分。得分范圍為0～4分，4分為依從性佳，有一項回答“是”即表示依從性差。②血糖監測。干預后兩組患者空腹血糖（mmol/L）、餐后2 h血糖（mmol/L）和糖化血紅蛋白（%）情況比較。檢測儀器和試紙為同一品牌同一型號。③復發的界定標準。患者經應用降糖藥物系統治療后，癥狀完全緩解、血糖控制良好3個月后，其原有癥狀重現或明顯加重，血糖升高，需要重新住院治療者定為復發[3]。

1.4 統計方法：數據錄入采用SPSS15.0統計軟件系統，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者服藥依從性比較：全科組患者的服藥依從性明顯高于公衛組，差異性有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 干預后兩組患者服藥依從性比較

2.2 兩組患者血糖情況比較：干預后兩組患者血糖情況比較，全科組空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白均比公衛組低，差異有統計學意義（P＜0.01），見表3。

2.3 兩組對照患者復發情況比較：干預后兩組患者第3個月，第6個月后復發比較，全科組明顯優于公衛組，差異性有統計學意義（P＜0.01），見表4。

表4 干預后兩組復發情況的比較（例）

3 討 論

3.1 對糖尿病人群行為干預意義重大：2010年，我國糖尿病成人患病率達到9.7%，糖尿病患者總數已超過9000萬[4]。有研究[5]證明，健康教育可以增強患者治療的依從性，改善糖尿病控制狀況，提高患者的生存質量。對社區患者，強調防治結合，通過對患者的連續管理，提高治療依從性，進而增強健康干預效果，提高疾病控制率，切實改善患者健康狀況[6]。

表3 干預后兩組患者空腹血糖（mmol/L）、餐后2 h血糖（mmol/L）和糖化血紅蛋白（%）情況比較

3.2 全科醫師干預模式優于單純公衛干預模式：本社區采用全科組和公衛組不同管理模式對糖尿病患者健康干預效果評價，結果全科組患者的服藥依從性高于公衛組；干預后兩組患者血糖情況比較，全科組空腹血糖和糖化血紅蛋白均比公衛組低；干預后兩組患者復發比較，全科組明顯優于公衛組。差異性均有統計學意義。

全科組與公衛組干預相比多了用藥指導服務。只有規律用藥、按時用藥和遵醫用藥，才能避免糖尿病并發癥發生。使患者懂得了堅持服藥的重要性及不依從行為的后果，而自覺按時按量服藥[3]。

3.3 全科醫師干預模式符合家庭醫師制度發展趨勢：全科醫師協同基層公共衛生醫師，可充實預防保健工作力量和提升預防保健的服務水平[7]。把健康宣教衍生至社區、家庭，一改全科醫師重治療，輕預防，坐等社區居民就診。符合目前開展的家庭醫師責任制服務，通過與家庭簽約，為家庭及其每個成員提供連續、安全、有效、適宜的綜合醫療衛生服務和健康管理的模式[8]。

3.4 建議干預對象向管理對象家屬覆蓋：簽約醫師走進社區，走進家庭，對整個家庭進行健康管理的同時，對如何提高糖尿病患者家屬的慢性病管理知識和技能水平，增加家庭內部的支持，以提高患者遵醫積極性，提高治療療效。還有待今后進一步探索。

[1]Hamilton GA.Measuring adherence in a hypertension clinical trial[J].Eur J Cardiovasc Nuns, 2003,2(3): 219-228.

[2]許衛華,王奇,梁偉雄..Morisky問卷測量高血壓患者服藥依從性的信度和效度評價[J].中國慢性病預防與控制,2007,15(5):424-426.

[3]關雪梅,李明淑.PDCA在健康教育干預對糖尿病患者服藥依從性影響中的應用[J].中國社區醫師:醫學專業,2011,11(13):259-260.

[4]Yang WY,Lu JM,Weng JP,et a1.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[5]柳琴.糖尿病教育和管理在糖尿病綜合治療中的作用[J].實用糖尿病雜志,2009,5(13):13-14.

[6]謝錦群,李雄芳,楊洪兵.曹路鎮老年人慢性病患病率初步調查[J].社區衛生保健, 2010,9(2):103-104.

[7]李海峰,張晉生,李洪芹,等.高血壓患者不同管理模式效果分析[J].社區衛生保健,2011,10(1):28-29.

[8]鮑勇,杜學禮,張安,等.基于社區健康管理的上海市家庭醫生制度發展戰略與策略[J].上海醫藥,2012,33(12):12-16.

R587.1

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1671-8194（2015）02-0059-02

上海市虹口區衛生局科研項目（HW-1204-62）