膽總管結石乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術代替乳頭括約肌切開術的療效研究

陳文鋒 黃 鵬

（廣東省汕頭市澄海人民醫院外四科，廣東 汕頭515800）

膽總管結石乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術代替乳頭括約肌切開術的療效研究

陳文鋒 黃 鵬

（廣東省汕頭市澄海人民醫院外四科，廣東 汕頭515800）

目的比較采用乳頭括約肌小切開+氣囊擴張術治療及乳頭括約肌切開術兩種方法治療膽總管結石的臨床療效。方法共收集2012年5月至2014年8月我院收治的236例膽總管結石患者，根據病例資料將患者按照所采用的不同治療方法分為兩組，觀察組（采用EST+EPBD治療）和對照組（采用EST治療）各118例，比較兩種治療方法的膽管直徑及結石數目、手術觀察指標及并發癥發生情況。結果觀察組膽管直徑及結石數目比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組一次性成功率（85.59%）明顯高于對照組（71.19%），機械碎石患者所占比例（14.41%）、并發癥中出血發生率（1.69%）均明顯低于對照組（36.44%、5.08%），操作時間及曝光時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論膽總管結石患者采用乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術治療療效明顯優于采用乳頭括約肌切開術治療，可明顯提高一次性成功率、降低機械碎石及出血發生率，減少操作時間及曝光時間，可以在臨床推廣應用。

膽總管結石；乳頭括約肌；氣囊擴張術

膽總管結石是臨床常見的一種疾病，多為膽總管內有膽囊結石掉入導致，部分膽總管結石形成于膽囊切除術后或膽管探查術后，或者與十二指腸乳頭旁憩室形成有關，其存在的化膿性膽管炎等并發癥會對患者的生命造成嚴重威脅[1]。近年來，隨著醫學技術的不斷進步，臨床多在內鏡下完成膽總管結石的治療，而經內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）作為廣泛使用的治療膽總管結石的方法可收到較好的臨床效果[2]，但是不足之處是傳統的乳頭括約肌小切開術限制了開口擴張度，導致患者不僅有較高的碎石率，而且容易發生出血、胰腺炎等并發癥[3]。筆者共收集236例膽總管結石患者，對其中的118例患者采用EST+內鏡下乳頭括約肌擴張術（EPBD）治療，并與單獨采用EST治療患者的臨床療效進行對比分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究共收集236例膽總管結石患者，收集時間為2012年5月至2014年8月，所有患者均經內鏡逆行胰膽管造影確診且最大結石直徑不低于10 mm，其中男性131例，占55.51%，女性105例，44.49%，年齡最小26歲，最大83歲，平均年齡（58.7±9.4）歲，體質量指數18.9～24.1 kg/m2，平均體質量指數為（20.6±3.4）kg/m2，結石數量1～5個，平均結石數量（1.59±0.64）個，結石直徑10～16 mm，平均直徑（13.1±2.2）mm，其中急性膽囊炎患者95例，占40.25%，合并憩室98例，占41.53%，膽囊結石76例，占32.20%，膽囊切除術后79例，占33.47%。本次研究為回顧性研究，根據病例資料將患者按照所采用的不同治療方法分為兩組，觀察組和對照組各118例，兩組患者在一般資料方面比較差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法：觀察組采用EST+EPBD治療，先行乳頭括約肌小切開，用十二指腸乳頭切開刀做一長度低于0.5 cm的切口，然后聯合氣囊擴張術，EPBD具體方法為根據結石的大小及膽總管擴張程度采用Wilsoncook擴張氣囊將乳頭括約肌進行逐級擴張，最大外徑為8 mm，氣囊直徑最大不能超過擴張膽總管直徑，氣囊的調整在X線監視下進行，乳頭括約肌為中央位置，氣囊注氣最大壓力為5 atm，維持時間為1 min，必要時可重復擴張，再次擴張與前次擴張的時間間歇30 s，以保證充分擴張十二指腸乳頭括約肌。將結石用碎石機碎石，再將結石用取石網籃及取石專用的球囊取出。對照組采用EST治療，術前的準備同觀察組，用十二指腸乳頭切開刀做一切口，長度為10～12 mm，將結石取出，對直徑＞15 mm的結石，在取出之前需先碎石。

2 結 果

2.1 兩組膽管直徑及結石數目比較：由表1數據可見，觀察組膽管直徑及泥沙樣結石數目、結石數目≤2枚、結石數目≥3枚患者所占比例與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組膽管直徑及結石數目比較

表2 兩組手術觀察指標比較

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[n（%）]

2.2 兩組手術觀察指標比較：由表2數據可見，觀察組一次性成功率明顯高于對照組，機械碎石患者所占比例明顯低于對照組，操作時間及曝光時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組患者手術成功率與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較：由表3數據可見，觀察組并發癥中出血發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組輕度胰腺炎、中度胰腺炎及急性胰腺炎總發生率、穿孔發生率及并發癥總發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

膽總管結石臨床較為常見，是指位于膽總管、肝總管的結石，在不同個體有多種臨床表現，部分患者可能患病多年但臨床癥狀不明顯，部分患者可能突發梗阻性化膿性膽管炎，嚴重者甚至對患者的生命造成威脅[4]。隨著內鏡技術的發展和內鏡附件的改進，EST及EPBD兩種方法成為臨床治療膽總管結石的常用方法，但兩種方法各有優缺點[5]。

EPBD是基于肌纖維過伸原理，可基本保持乳頭括約肌的完整性及正常生理功能，可有效降低EST術后并發癥發生率[6]。EST這一治療膽總管結石的方法是Kawai等在1974年報道的，由于具有創傷小、痛苦少、住院時間短等優點而在臨床廣泛應用，雖然該種方法治療膽總管結石能收到一定的臨床效果，但由于存在高并發癥的發生風險及對術者高標準的要求限制了在臨床的應用[7]，①ERCP操作者必須技術熟練，經驗豐富，切開乳頭括約肌時選擇的方向必須正確、切口大小必須適合，否則發生出血及穿孔等并發癥的風險較大，若術中切口太小不僅收不到理想的治療效果，后期還易引起十二指腸內容物的反流導致慢性膽管炎、胰腺炎等，同時也是引發膽管癌的一個重要原因[8]。②單純采用EST很難徹底治療十二指腸乳頭旁憩室和膽總管壁內段狹窄。③操作時間長[9]。EPBD這一治療膽總管結石的方法是Staritz在1983年首創，手術的風險明顯低于EST，由于EPBD通過緩慢擴張乳頭，不僅使并發癥明顯降低，而且所產生的乳頭開口明顯大于EST，導致乳頭括約肌的功能在EPBD治療時可部分保留，特別是在較小膽總管結石的治療方面優越性更顯著[10]。筆者采用EST聯合EPBD治療膽總管結石，結果表明，觀察組一次性成功率明顯高于對照組，機械碎石患者所占比例、并發癥中出血發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示兩種方法聯合治療膽總管結石可有效降低并發癥發生率。觀察組操作時間及曝光時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。由于聯合治療后膽管下端在十二指腸的開口較大，可采用取石網籃或球囊將絕大部分結石取出，從而使機械碎石的使用明顯減少，而手術時間明顯縮短[11]。

綜上所述，乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術治療膽總管結石可發揮兩種治療方法的優點，而有效避免了各自的缺點，優于采用乳頭括約肌切開術治療的臨床效果，可明顯提高一次性成功率、降低機械碎石及出血發生率，減少操作時間及曝光時間，可以作為一種有效治療膽總管結石的方法在臨床推廣應用。

[1]余灝東,羅濤,譚向紅,等.DSA下ERCP診治膽總管結石66例回顧性分析[J].現代中西醫結合雜志,2013,22(30):3342-3344.

[2]楊超,鐘源波,劉海華.膽總管結石乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術臨床應用效果觀察[J].醫學綜述,2014,20(10):1868-1870.

[3]向正國,李科軍,陳旭峰,等.EST小切開聯合EPBD治療乳頭旁憩室合并膽總管結石的療效分析[J].東南國防醫藥,2013,15(3): 238-240.

[4]李福康,蓋偉,趙琴.乳頭括約肌小切開聯合球囊擴張對比大切開治療膽總管結石的臨床研究[J].社區醫學雜志,2013,11(20): 34-36.

[5]魏文俊,潘宏年,湯海濤,等.內鏡下乳頭括約肌小切開聯合球囊擴張與常規乳頭括約肌切開治療膽總管結石的比較研究[J].安徽醫學,2012,33(12):1657-1659.

[6]劉雄昌,張其勇,高春利,等.十二指腸乳頭括約肌小切開后大球囊擴張在治療膽總管結石中的應用[J].臨床醫學工程,2010,17 (9):48-49.

[7]蘇東星,陸才金,肖晨,等.EST聯合球囊擴張術治療膽總管結石68例的臨床分析[J].廣西醫學,2013,35(9):1161-1162.

[8]許合林.乳頭括約肌小切開加大口徑氣囊擴張術治療膽總管結石的療效觀察[J].臨床合理用藥,2013,6(9C):126-127.

[9]李國棟,董海燕,龐秋萍,等.十二指腸乳頭括約肌小切開聯合大氣囊擴張取石術后并發胰腺炎的危險因素分析[J].中華消化外科雜志,2014,13(4):302-303.

[10]劉治軍,郭瑾陶,王晟,等.內鏡下乳頭括約肌切開加大球囊擴張與常規乳頭括約肌切開治療膽總管結石的比較研究[J].中國內鏡雜志,2011,17(9):924-928.

[11]李國棟,龐秋萍,張秀娟,等.膽總管結石乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術代替乳頭括約肌切開術的可行性研究[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(6):411-415.

Efficacy of Common Bile Duct Stones Papillary Sphincter Balloon Dilatation Joint Small Incision Instead of Sphincterotomy

CHEN Wen-feng, HUANG Peng
(No. 4 Department of Surgery, Chenghai People's Hospital, Shantou 515800, China)

ObjectiveTo compare the effect of sphincter small incision+balloon dilatation therapy and sphincterotomy clinical efficacy of the two methods of common bile duct stones.Methods236 cases of common bile duct stones in patients were collected from May 2012 to August 2014 in our hospital, according to clinical data of patients according to the different treatment methods used they were divided into two groups, the observation group(used EST+EPBD treatment)and the control group(used the EST treatment)had 118 cases, bile duct stones in diameter and the number of surgical complications observed indicators of the two treatments were compared.ResultsBile duct diameter and number of stones in the observation group difference was not statistically significant(P＞0.05). A one-time success rate of the observation group(85.59%)was significantly higher(71.19%), the proportion of mechanical lithotripsy patients(14.41%), the incidence of bleeding complications(1.69%)were significantly lower than the control group (36.44%, 5.08%), the operating time and the exposure time was significantly shorter than the control group, the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionCholedocholith iasis small incision patients with papillary sphincter balloon dilatation combined therapy was superior to sphincterotomy treatment can significantly improve the success rate of a one-time, reducing the incidence of mechanical lithotripsy and bleeding, reduce operating time and exposure time in clinical application.

Choledocholithiasis; Papillary sphincter; Balloon dilatation

R575.6+2

B

1671-8194（2015）02-0001-02