病案及時歸檔的管理和策略

顧俊華（泰州市人民醫院病案室，江蘇泰州225300）

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病案及時歸檔的管理和策略

顧俊華
（泰州市人民醫院病案室，江蘇泰州225300）

摘要：目的按等級醫院評審要求做到病案次日及時歸檔。方法通過分析在以往病案管理過程中存在的問題，針對性地采取制度規范、責任到人等措施，保障病案次日及時歸檔。結果病案次日及時歸檔率達94.8%，保障了病案管理質量和醫學信息統計。結論采用PDCA循環方法，明確責任，規范化制度是病案及時歸檔的有效策略。

關鍵詞：病案；及時歸檔；管理

病案室承擔著聯系臨床醫務工作者與醫院各職能科室工作的紐帶作用，而出院病案質量作為病案室工作的重心和重點，必須做到病案完整規范、管理有序、保存科學[1]。病案在等級醫院評審、醫院精細化管理以及服務于社會諸多方面起到不可缺少和替代的作用[2]。病歷歸檔時限的合理化設置是規范病案室工作流程、明確工作人員分工以及確保病案管理質量的前提，我院自2011年起，開始實施出院病案次日歸檔的工作，取得滿意效果，現總結如下。

1背景資料

通過對2010年共41600份出院病案的回歸率進行回顧性分析，發現主要存在如下問題：

1.1歸檔時限不能滿足評審要求隨著創建三級甲等綜合性醫院工作的不斷深入，對照等級醫院的創建標準，我科在進行工作流程梳理和檢查標準對照過程中發現，我院在病案歸檔時限的管理中存在薄弱環節，現行的病案歸檔時限遠遠超出檢查標準，不符合等級醫院評審標準。

1.2原有病案管理制度的低效率運轉根據醫院工作制度，對病案歸檔日期提出的是七日歸檔要求，但由于各級領導與臨床科室對病案管理重視程度不夠，制度的執行效力降低，病案室作為醫院制度規章的執行科室，對臨床各科室的病案管理、病案歸檔時間的執行上僅有督促而無相應的監管職權，雖制定了嚴格的七日病案歸檔時限與要求，但在運行過程中出現監管不力、片區責任人執行制度過程中把關不嚴等各種客觀因素，導致病案歸檔日期的拖沓。

1.3紙質病歷的書寫未引起重視醫院擴展迅速，各學科迅猛發展，診療工作的繁重日益加劇及人員數量相對不足，醫務人員忙于應付日常的診療工作，其工作重點往往傾向于如何應付增加病人收治、提高效益等日常診療任務以及如何提高專業理論基礎和操作技能，病歷書寫任務過多地依賴于年輕醫務工作者，這類人群對病歷書寫規范掌握不牢固，病歷書寫不規范、不完整，頻繁出現缺項、錯項、漏項等問題，同時，病案四級質控網絡工作的缺失也進一步加劇了病歷的延時歸檔。

1.4病案系統的信息化支持缺失隨著現代化醫院建設，科室管理與質量控制更多地依托于信息化系統的建立和完善，客觀、準確的病案管理信息系統有利于提升病案工作的管理質量和管理水平。但目前，醫院的病案信息化管理還有待進一步提高。1.5其他客觀因素的共同作用病歷在完成書寫過程中，涉及到疑難病歷、多科室救治的病歷、醫療糾紛病歷等復雜病歷，出現責任人難以認定，醫生在完善病歷中互相推諉，書寫無法及時完成，科主任審簽不及時，部分檢驗影響報告不能及時送達等因素導致病案不能按期歸檔。

1.6病案室工作效率和質量的嚴重滯后病案的歸檔期限作為病案管理質量的組成部分，成為病案管理中的重要環節，而臨床病案的延時歸檔嚴重影響了病案工作人員對病案的收取、編碼、診療信息錄入、整理、裝訂及上架工作，病案管理工作受制于臨床各科室而無法做到合理調配，工作盲目繁雜。由于統計工作的要求，月底月初出現歸檔病案的積壓，大量的病案統計工作無法按時完成，病案中的診療信息不能被及時、準確、合理地利用，嚴重影響了病案復印、臨床教學、科研等各項工作的正常運作。科主任會議等多種形式反饋病歷書寫過程中存在的質量問題，將影響病歷延遲歸檔的諸多客觀因素一一梳理；通過建立有效的病案歸檔管理制度,實現病案歸檔程序化管理[3]，病案室工作人員配合臨床科室做好病歷歸檔催繳工作，建立延遲歸檔病案登記本，每月匯總并分析原因，與各臨床科室的績效考核掛鉤；調整病案管理員的責任分區，重點科室骨干人員上崗，明確各分區責任制，杜絕人情現象，從流程上完善出院病案的時限管理。

2對策與方法

2.1規范制度再建設為配合醫院創建工作，符合等級醫院評審標準，我們調整出院病歷歸檔時限，及時向分管領導匯報，贏得了院領導的高度重視。針對創建標準，進一步梳理和完善了病案室病歷管理相關制度和工作流程，并對病案歸檔時限提出了次日歸檔的要求，印制并發放了病歷管理制度及工作流程手冊，醫務人員人手一冊，利用院周會和科務會組織全院醫務人員對病歷管理相關制度進行學習和培訓，定期對病案室工作人員制度知曉情況進行提問，從制度上完善出院病案的時限管理。

2.2落實細化責任人科主任牽頭，落實臨床科室一級、二級質控員和質控職責，明確科主任的監管范圍，提高各臨床科室對病案工作的重視程度，實施各科室甲級病歷管理獎勵機制，將病歷歸檔合格率列入科室績效考核指標之一，科主任一并參與考核；加強對科室年輕醫務人員病歷書寫規范及要求的學習培訓，完善病歷書寫，提高病歷質量，確保病歷的按期歸檔。實施前督促病案室工作人員嚴格執行病歷歸檔制度和要求，杜絕人情和照顧，并將病案歸檔率作為考核病案室工作人員績效管理的重要環節，對分管的責任病區歸檔率達標的給予相應獎勵，而對于病案催繳執行不力的責任人給予一定的處罰。層層落實責任人，從環節上保障并完善出院病案的時限管理。

2.3病案信息再完善借助等級醫院評審契機，對現有病案信息系統進行提升和完善，建立病案示蹤信息系統，病案通過病案號實施歸檔登記、編碼錄入、借閱復印等流通流程，實時對病案歸檔情況進行客觀、準確統計，細化考核到科室。

2.4培訓監管抓落實醫務部門通過業務學習、

3　結果

本院2011年~2012年病歷歸檔率結果見表1。

表1　病案歸檔率

4　討論

4.1歸檔工作實行考核管理按照三甲評審要求，住院病歷在患者出院后72小時內必須回歸病案室，死亡病歷在患者死亡后7日內歸檔，借閱病案要按時歸還，否則嚴重違反病案管理規定并影響到三甲評審數據統計工作[4]。我院在實施過程中，2011年由醫院醫務處發布了出院病案次日歸檔的通知及相關考核的管理制度，及時歸檔率從2010年的82.0%上升至2011年的94.8%，臨床各科室嚴格按照規章制度執行，對違反通知的科室及責任人實行嚴格的考核管理。

4.2臨床工作的適應和跟進強行推進出院病案的次日歸檔后，臨床醫務人員經歷了從排斥到逐漸適應的過程，病案室人員及時跟進該項工作，對臨床醫務人員說明病案次日歸檔的必要性，在收取各科出院病案時，對不能按期歸檔的病案進行查詢，了解造成不能按期歸檔的原因，科室建立出院病案延遲歸檔登記本，定期對原因進行分析，歸類和匯總后形成相應的書面文字反饋到醫務處，由醫務處通過科主任會議及醫療簡報等多種形式進行逐級反饋，形成PDCA循環，環環相扣。隨著次日歸檔制度的完善，調整了臨床工作人員的日常工作流程，逐步提高了對出院病案書寫和整理的及時性，避免了延時歸檔導致的化驗單及病案資料的遺失現象。

4.3日常工作借助信息系統有序進行病案室管理人員根據前一日各病區出院人數合理安排工作人員，做到張弛有度，完成日常病案收取后的登記、編目、診療信息錄入、整理裝訂和上架等工作，大力推行病案管理信息系統，通過病案示蹤系統對每份病案的歸檔時間進行統計及催繳工作，避免了過去出院病案在月底、月初大量積壓的現象，影響病案數據的采集工作。

4.4診療信息的再利用病案歸檔及時，醫務人員及社會方面人員憑借客觀資料復印申請手續次日即可辦理查看和復印，減少了醫務人員及家屬反復調取及調閱不成功、調閱病歷無從查找等現象，提高了醫務人員和病人及家屬對病案室工作的滿意度。

4.5統計數據的按期采集由于實行了出院病案的次日歸檔制度，病案室工作人員的工作得以主動有效展開，不再受制于臨床科室出院病歷歸檔多少的影響而被動安排，各項診療信息得以準確有效錄入，實行病案管理的環節質量監控，對診療信息錄入的準確性和完整行進行分析，從各類統計報表的統計項目著手，及時發現錄入上的存在問題，及時糾錯，由于出院病案的病案首頁信息準確無誤采集，統計報表出具時間比以往大幅提前，提高了院領導對病案工作的滿意度。

病案管理所做的一切工作都是為了方便資料的有效利用，病案只有被有效地使用，才能產生效率，體現價值[5]。實施病歷次日歸檔，提高了臨床醫務人員書寫病歷的及時性和完整性，病案室工作借助信息系統合理有序地開展，病案首頁信息錄入及時準確，病案診療信息的再利用程度提高，值得借鑒和推廣。但在執行次日歸檔制度的過程中，如對復雜病歷的管理及臨床檢驗報告單由于檢查的時限要求而不能隨病案于次日完成歸檔等問題還需商榷，這是今后還需再進一步加強和改進的工作。

參考文獻：

[1]楊慧艷.醫務人員規范書寫病案的意義及對策[J].中國病案，2009，10(3):13-14.

[2]杜永強，丁慧敏.病案復印窗口應體現人性化的服務理念[J].中國病案，2009，10(3):10.

[3]劉敏榮.病案延遲歸檔的原因及對策[J].中國病案, 2007，8(12):9.

[4]胡桂周.關于醫院檔案信息化建設的探討[J].中國病案，2012，13(3):43- 44.

[5]劉愛民.醫院管理學病案管理分冊[M].人民衛生出版社，2003.

（責任編輯劉紅）

Management and Strategy of Medical Record Filing in Time GU Jun-hua(Taizhou People’s Hospital, Taizhou Jiangsu 225300, China)

Abstract：Objective According to grade hospital assessment requirements to do medical record the next day in time archiving. Method Through the analysis of the existing problems in the past medical record management process, the targeted measures such as system specification, responsibility to people, etc, the next day to protect medical records filed. Result The filing rate of the medical record in the next day is 94.8%, which ensures the quality of medical record management and medical information statistics. Conclusion Using PDCA method, clear responsibility and standardized system are the effective strategies for medical record archiving in time.

Key words：medical record; timely filing; administration

作者簡介：顧俊華(1978- )，女，江蘇泰州人，館員.

文章編號：1671-0142（2015）03-0069-03

文獻標志碼：B

中圖分類號：R197.32