改良式大隱靜脈剝脫術的臨床研究

改良式大隱靜脈剝脫術的臨床研究

孫慶夏兆芳

(山東省濟南市中醫醫院，250012)

大隱靜脈曲張是最常見的血管外科疾病，是由于深靜脈壓力增高，瓣膜功能不全，靜脈壁薄弱，從而使大隱靜脈瓣膜處瘤樣擴張，使下肢淺靜脈與深靜脈匯合處的瓣膜失去“單向閥門”的作用，使下肢血流回流障礙，靜脈血液倒流，大隱靜脈淤血，從而使靜脈迂曲擴張。大隱靜脈曲張發病率男性約15%，女性約35%[1]，其中約有70%的患者需要手術治療[2]，傳統手術方式是將大隱靜脈高位結扎，多個切口剝脫曲張靜脈，導致手術創傷大，手術并發癥多，術后切口瘢痕多，影響美觀。我們根據多年的臨床經驗改進大隱靜脈的手術方式取得較好的臨床療效，現報道如下。

一般資料

選擇2007年1月～2014年10月在我院普外科接受手術治療的單純性下肢淺靜脈曲張患者43例,共48條下肢,其中男性18例,女性25例；年齡31～65歲，平均49歲。根據美國靜脈聯盟分類[3],其中C2級20例,C3級～C4級16例,C5級～C6級12例。對照組24條下肢采用大隱靜脈高位結扎加分段剝脫術,觀察組24條下肢行改良式大隱靜脈手術,全部患者術前行彩色多普勒超聲檢查排除深靜脈通暢性功能不全。兩組資料經統計學處理無顯著差異,兩組手術適應證為單純大隱靜脈曲張及其屬支功能不全,深靜脈通暢,深靜脈瓣膜功能良好。

治療方法

麻醉方法：腰硬聯合麻醉。

對照組術式：大隱靜脈高位結扎加分段剝脫術:①常規高位結扎大隱靜脈主干及5大屬支。②大隱靜脈向遠心端插入剝脫器至膝上或膝下,取切口剝脫大隱靜脈。③膝下大隱靜脈及分支曲張血管分別取切口剝脫。7 d拆除腹股溝縫線,14 d拆除膝下切口縫線,彈力繃帶包扎患肢2周。

觀察組術式: 改良式大隱靜脈剝脫術：取血帶取血。①常規高位結扎大隱靜脈主干及5大屬支(結扎前自膝下向近端置入剝脫器再次確認大隱靜脈)。②向遠心端插入剝脫器至膝下，剝脫大隱靜脈,剝脫隧道即可注入脹麻液(腎上腺素、利多卡因、碳酸氫鈉)。③根據術前標志,膝下深淺靜脈交通支點狀切口結扎,對于懷疑者術中彩超再次尋找并結扎，確保小腿段交通支血管結扎完全。④小腿中上段大隱靜脈點狀結扎剝脫，保留小腿下端與隱神經伴行的大隱靜脈，踝部大隱靜脈起始端結扎，膝下表淺血管根據不同的情況應用硬化劑、激光、電灼及縫扎方法。7 d拆除腹股溝縫線,14 d拆除膝下切口縫線,彈力繃帶包扎患肢2周。

記錄手術時間、術中出血量、術后早期活動時間、術后并發癥發生率(切口感染或不愈合)。

治療結果

兩組患者靜脈曲張均獲得治愈。觀察兩組手術時間、術中出血量、術后早期活動時間以及術后并發癥發生率,觀察組明顯優于對照組(P<0.05),見表1。

表1　對照組和觀察組臨床指標對比( ±s)

討論

下肢淺靜脈曲張是下肢慢性靜脈功能不全的一種常見臨床表現[2]。1891年Trendelenburg首先采用大隱靜脈高位結扎術,1916年Holnans采用剝脫曲張靜脈術式,直到1938年Linton采用結扎交通支靜脈術,形成治療原發性下肢靜脈曲張的經典術式[3]。經過近1個世紀的臨床應用,Linton手術治療效果獲得肯定,但小腿部切口多、殘留疤痕明顯、影響美觀，并發癥如隱神經損傷、切口感染、血腫較多發生。隨著社會的進步,特別是近年來微創技術的發展,患者對生活質量的要求也在提高。目前治療下肢靜脈曲張的微創手術方式主要包括:透光直視旋切術(TIPP)、靜脈腔內的激光團手術 (EVLT)、靜脈腔內射頻消融閉合術(NVUS)、腔鏡下交通支結扎術、硬化劑注射治療、曲張團塊的連續縫扎(PCCS)及外周血干細胞移植等[3]。其優點是手術切口少、出血量少、術后恢復較快,大隱靜脈曲張手術必須做到標本兼治，兼顧美觀，最大限度地減少并發癥的發生。微創時代必須體現微創的理念，從近年的發展來看，我們在手術中做到以下創新。①手術切口的改變：改變原來的縱切口為橫切口，減少手術疤痕，增加美觀。②手術前特別注重深靜脈瓣膜的情況，重度的瓣膜功能不全給予帶戒術。③手術中在小腿膝下曲張明顯大隱靜脈置入探頭向近端引出，達到卵圓窩看大隱靜脈起始端，避免對深靜脈的誤傷誤扎。④股部血管抽剝后應用脹麻液減少出血及疼痛。⑤膝下小腿段血管重視術前術中彩超的應用，術中再次探查看交通支血管，保證確切結扎交通支血管。⑥重視小腿段隱神經的保護，小腿段隱神經與大隱靜脈伴行，在小腿段抽剝大隱靜脈對隱神經的損傷是可能的，怎么樣最大限度地減少隱神經的損傷，筆者采取分段結扎的辦法，最大限度地減少對神經的損傷，同時保證手術質量。⑦特別注重術后的調護，大隱靜脈手術對每一個血管外科醫生都是最基本的手術，但是筆者在文獻中也發現大隱靜脈手術的復發率約20%～30%，有的報道高達62%[4]，這是什么原因？將曲張的大隱靜脈剝脫掉，這是治標而非治本，本是什么？本是疾病的根本，是原因，我們將調護作為治療和防止術后復發的根本，具體措施如下： ①建議拆除繃帶后每日堅持穿著醫用彈力襪3～6個月，夜間休息時脫下。②術后患肢可能有輕度腫脹，為正常現象，通常2～8周可緩解。如腫脹較嚴重可睡覺時抬高患肢，促進靜脈回流。③繃帶拆除后1周內忌毛巾擦洗患肢，洗完澡后請用干凈毛巾吸干。根據恢復的情況術后1～2 個月內避免劇烈運動。④3～6個月后日?；顒涌刹槐卮┲t用彈力襪，但需要長時間站立活動時建議穿著醫用彈力襪保護患肢，預防靜脈曲張復發。⑤出院后按時口服阿司匹林類藥物1個月，1次/d，每次1片。輔助靜脈循環藥物按醫囑服用1個月左右后可停藥。如日后再次出現腿部腫脹酸痛等癥狀，可再次服用2～3周促進靜脈回流，緩解癥狀。⑥術前有嚴重潰瘍的患者，術后需要積極的換藥處理，必要時做病理化驗，可能需一至數月潰瘍逐步愈合；皮膚色素沉著可能需數年逐漸變淡。多年的經驗表明，只有切實做好調護工作，才能真正預防復發。

參考文獻

[1]Callam M J. Epidemiology of varicose veins[J]. Br J Surg, 1994, 81(2):167-173.

[2]Engelhorn C A, Engelhorn A L, Cassou M F, et al. Patterns ofsaphenous reflux in women with primary varicoseveins[J].VascSurg,2005,41(4) :645-651.

[3]張紀蔚.下肢慢性靜脈功能不全臨床分級與分期[J].中國中西醫結合外科雜志,2009,15(4):350.

[4]Winterborn R J, Foy C, Earnshaw J J. Causes of varicose vein recurrence: late results of a randomized controlled trial of strippingthe long saphenous vein[J]. J Vasc Surg, 2004, 40(3): 634-639.

收稿日期(2014-12-24)