旋髂淺動脈穿支皮瓣的臨床解剖學研究及其在舌癌缺損修復中的應用*

何悅 金淑芳 田卓煒 方早 張陳平 張志愿

·臨床研究與應用·

旋髂淺動脈穿支皮瓣的臨床解剖學研究及其在舌癌缺損修復中的應用*

何悅 金淑芳 田卓煒 方早 張陳平 張志愿

目的：探討旋髂淺動脈穿支皮瓣的解剖學特點及其在舌癌術后修復中的應用。方法：2014年1月至2015年1月，解剖制備15例旋髂淺動脈穿支皮瓣，成功修復9例舌癌根治術后缺損，術前及術后3個月評價舌部功能及供區狀況。結果：切取旋髂淺動脈穿支皮瓣面積27～110 cm2，平均厚度為（1.2±0.3）cm，旋髂淺動脈從股動脈起始處的平均管徑為（0.7±0.2）cm，旋髂淺靜脈為（1.2±0.2）cm。旋髂淺動脈與旋髂深動脈和腹壁淺動脈的關系可以分為5型：Ⅰ型（8/15），Ⅱ型（2/15），Ⅲ型（2/15），Ⅳ型（2/15），Ⅴ型（1/15）。術后隨訪4～16個月，受區局部外形豐滿，語言及吞咽功能恢復滿意。供區均拉攏縫合，瘢痕隱蔽，無功能障礙。結論：旋髂淺動脈穿支皮瓣質地柔軟，穿支血管蒂較長，供區瘢痕隱蔽，術后患者語音及咀嚼功能恢復良好，是修復舌癌術后缺損的良好選擇。

穿支皮瓣 旋髂淺動脈 口腔癌 重建 功能

口腔頜面部惡性腫瘤根治術后造成的軟硬組織缺損不僅影響外形美觀，同時造成言語和吞咽等功能的減弱。口腔頜面部游離皮瓣轉移修復不僅要消滅死腔，還要提供滿意的外形，最大程度地恢復口腔功能。缺損的大小和深度，受累及鄰近結構，可選擇的供區和外科醫生的偏好對選擇合適的皮瓣均具有較大影響。近年來，一系列游離血管化皮瓣應用于口腔頜面部缺損修復被相繼報道［1］。

基于旋髂淺動脈的腹股溝皮瓣在1970年代已經得到發展。1972年，McGregor等［2］首次清晰闡述了腹股溝皮瓣的解剖要點。旋髂淺動脈穿支皮瓣的制備不需要切取深筋膜和肌肉，克服了傳統腹股溝皮瓣固有的缺點［3-4］。此后，該皮瓣被用于四肢［5］、陰莖［6-7］、外耳道［8］和頭頸部缺損［9］的重建。2014年1月至2015年1月，本研究將旋髂淺動脈穿支皮瓣應用于9例舌癌術后缺損的修復，取得較滿意的效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月至2015年1月在上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔頜面-頭頸腫瘤科接受舌部原發灶切除，同期行旋髂淺動脈穿支皮瓣制備，重建舌部缺損的9例舌癌患者。所有患者術中均接受半舌切除術及頸淋巴清掃術。9例患者中，男4例，女5例；平均年齡為44.8（24～65）歲；腫瘤分期T2期4例，T3期5例，均無遠處轉移；術后隨訪4～16個月。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣制備和解剖 所有病例術前1周內均進行CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查。旋髂淺動脈的行程，包括從股動脈的發出點，血管分叉和穿支的搏動情況均采用多普勒超聲確認。根據血流信號在體表標記旋髂淺動脈及其穿支的位置。

進行口腔頜面部性惡性腫瘤擴大切除和同側頸淋巴結清掃術；根據缺損的大小和深度，以術前標記的旋髂淺動脈和穿支位置為中心設計皮島。術者于髂前上棘和恥骨結節連線中點，即腹股溝韌帶中點偏內側觸摸到股動脈搏動點，標記股動脈縱軸；切開皮瓣的內側緣和腹股溝延長切口的皮膚和皮下組織。一般在皮下脂肪淺層即可發現一支粗大的靜脈，此即旋髂淺靜脈，該靜脈走行與腹股溝韌帶平行。小心避開該血管，打開淺筋膜，于其深面繼續銳性分離。有時深筋膜深面的脂肪層內即可發現有細小的血管分支穿出，這些血管可以作為尋找旋骸淺動脈的一個標記。如果淺支缺如，也可以直接切開脂肪至深筋膜，在深筋膜淺面，分別向頭側方向和足側方向分離一段距離，此時將深筋膜淺面充分顯露，可發現深面隱約可見的軸型血管；打開深筋膜，可見到深側的旋髂淺動脈血管束；沿血管主干向內側分離，注意主干發出至淺面的淺支，至深面的肌支等血管，需要分別予以接扎、離斷。繼續向內分離，可至股三角區域。一旦確定穿支，切開皮瓣的其余部分，并將旋髂淺動脈向近端和遠端解剖到足夠長度。

1.2.2 舌缺損的重建 將旋髂淺動脈穿支皮瓣放在供區缺損處，其長軸與舌體長軸平行。旋髂淺動脈和甲狀腺上動脈遠心端吻合，旋髂淺靜脈和甲狀腺上靜脈、中靜脈或面靜脈吻合，皮瓣與殘余舌體對位縫合，使重建舌體形態飽滿。供區直接拉攏縫合。

1.2.3 術后供、受區功能評價 術后3個月進行咀嚼測試和語音測試。采用本院口腔頜面外科語音病理實驗室與華東師范大學共同研制的漢語語音清晰度測試字表。結果分為：1）3分：十分清晰，所有字詞發音清晰，無理解障礙；2）2分：部分清晰，部分字詞發音模糊，但不影響對整段意思的理解；3）1分：不太清晰，要認真聽才能辨清，聽部分句子時十分困難，不能理解整段意思；4）0分：不清晰，完全無法理解。對患者術后語音情況進行測試，與術前進行正確率對比。咀嚼功能分為進軟食、半流質和流質。

2 結果

2.1 皮瓣和血管解剖

皮瓣大小為27～110 cm2，皮瓣平均厚度為（1.2± 0.3）cm，旋髂淺動脈從股動脈起始處的平均管徑為（0.7±0.2）cm，旋髂淺靜脈的平均管徑為（1.2±0.2）cm。血管蒂的平均長度動脈為（7.9±1.6）cm，靜脈為（8.0± 1.6）cm。

根據術前CTA（圖1）和術中的解剖（圖2），皮瓣的穿支來源于旋髂淺動脈的淺支或深支，15個皮瓣共獲取20個分支；同時旋髂淺動脈與旋髂深動脈和腹壁淺動脈的關系可以分為5型：Ⅰ型（8/15），Ⅱ型（2/15），Ⅲ型（2/15），Ⅳ型（2/15），Ⅴ型（1/15）。5種分型的定義如下：Ⅰ型，旋髂淺動脈、旋髂深動脈和腹壁淺動脈分別起源于股動脈，且起始處間距≥5 mm；Ⅱ型，旋髂淺動脈、旋髂深動脈分別起源于股動脈，且起始處間距＜5 mm；Ⅲ型，旋髂淺動脈和旋髂深動脈共干起源于股動脈，共干段≥3 mm；Ⅳ型，旋髂淺動脈和旋髂深動脈共干起源于股動脈，共干段＜3 mm；Ⅴ型，旋髂淺動脈和腹壁淺動脈共干起源于股動脈。

2.2 舌部功能評價結果

9例皮瓣全部存活。對患者術前及術后3個月的語音功能進行評價，術前與術后3個月比較，無顯著差異（P=0.62）。術后3個月，7例患者可進軟食，2例患者進食半流質。術后言語和吞咽功能恢復良好，患者自我感覺滿意。供區一期拉攏縫合，術后瘢痕隱蔽。隨訪期間，所有患者腫瘤未見復發。

2.3 典型病例

患者女，35歲，右舌鱗狀細胞癌（T2N0M0）。全麻下行擴大切除術，同側選擇性頸淋巴結清掃術，同期旋髂淺動脈穿支皮瓣修復缺損。術后隨訪6個月，舌體形態、吞咽功能和語音功能恢復滿意（圖3）。

圖1 術前CTA顯示旋髂淺動脈與旋髂深動脈和腹壁淺動脈的關系Figure 1 CTA showed the relationship among SCIA,DCIA,and SIEA

圖2 術中解剖顯示旋髂淺動脈與旋髂深動脈和腹壁淺動脈的關系Figure 2 Intra-operative dissection showed the relationship between SCIA,DCIA,and SIEA.

圖3 旋髂淺動脈穿支皮瓣修復舌癌術后缺損Figure 3 Superficial circumflex iliac artery perforator flap for tongue reconstruction

3 討論

Daniel等［3］在1973年首次用旋髂淺動脈為蒂的腹股溝皮瓣修復下肢缺損。盡管腹股溝皮瓣擁有供區瘢痕隱蔽，可獲取皮瓣面積大和無毛發等優點，但是因為可獲取動脈蒂短，血管解剖變異大，動脈管徑小和皮瓣臃腫等不足，近20余年尚未得到普及［10］。2004年Koshima等［4］報道應用旋髂淺動脈穿支皮瓣修復下肢缺損，相對于腹股溝皮瓣，旋髂淺動脈穿支皮瓣不需要在肌肉內解剖血管蒂，縮短了皮瓣制備時間。血管區支配的皮膚有不同厚度的皮下組織，可根據缺損的大小靈活設計皮瓣。隨后，該皮瓣被應用于尿道、陰莖和頭頸部的重建。

Sinna等［11］對20例標本的解剖發現，旋髂淺動脈深支的一個主要穿支就可以供應平均表面積為（160±50）cm的皮瓣；旋髂淺動脈的平均管徑為（1.92±0.6）mm。Hong等［5］將79例旋髂淺動脈穿支皮瓣轉移修復下肢缺損，動脈的平均直徑為0.7mm。本研究中，旋髂淺動脈近心端的管徑為（0.7±0.2）mm，與Hong的研究結果一致。旋髂淺動脈細小的管徑增加了血管吻合的難度。

旋髂淺動脈穿支皮瓣包含下脂肪組織，重建舌體后，舌體豐滿，保證了言語和吞咽時舌體與上腭的充分接觸。在本研究中，患者語言和吞咽功能取得了良好的恢復。Iida等［12］將此皮瓣應用于12例頭頸部缺損的患者，根據上眼瞼、舌、喉和顱骨缺損程度設計了大小厚薄不同的改良皮瓣，術后受區外形美觀，供區隱蔽。旋髂淺動脈穿支皮瓣還可以攜帶肋間神經外側皮支修復半舌缺損，新舌體在術后2個月開始恢復感覺［13］。近來，有研究報道通過嵌合腹外斜肌筋膜、髂骨、胸廓內神經或者腹股溝淋巴結將旋髂淺動脈穿支皮瓣改良成多種類型［14］。本研究在臨床解剖中發現旋髂淺動脈和旋髂深動脈、腹壁淺動脈在股動脈起始處可以分為5種類型。Ⅲ型即旋髂淺動脈和旋髂深動脈共干＞3 mm的患者，可同時制備髂骨和旋髂淺動脈穿支皮瓣的單蒂嵌合皮瓣，對于伴有軟硬組織缺失的病例，可減少吻合血管數量，縮短手術時間，降低皮瓣危象的風險。

綜上所述，旋髂淺動脈穿支皮瓣質地柔軟，皮下脂肪豐富，適合于修復口腔頜面部缺損，尤其是修復口腔內缺損，術后皮瓣質地，語音和吞咽功能均取得滿意的恢復。另外肌皮瓣填塞死腔，術后肌肉可發生去神經萎縮，而旋髂淺動脈皮下脂肪層不易吸收，遠期效果穩定；修復淺表的缺損，穿支皮瓣可最大程度地一期去脂肪修薄，避免二期手術。綜上所述，認為旋髂淺動脈穿支皮瓣是修復口腔頜面部軟組織缺損的合理方案。

[1] Nouraei SA,Middleton SE,Hudovsky A,et al.Role of reconstructive surgery in the management of head and neck cancer:a national outcomes analysis of 11,841 reconstructions[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2015,68(4):469-478.

[2] McGregor IA,Jackson IT.The groin flap[J].Br J Plast Surg,1972,25 (1):3-16.

[3] Daniel RK,Taylor GI.Distant transfer of an island flap by micro?vascular anastomoses.A clinical technique[J].Plast Reconstr Surg, 1973,52(2):111-117.

[4] Koshima I,Nanba Y,Tsutsui T,et al.Superficial circumflex iliac artery perforator flap for reconstruction of limb defects[J].Plast Reconstr Surg,2004,113(1):233-240.

[5] Hong JP,Sun SH,Ben-Nakhi M.Modified superficial circumflex iliac artery perforator flap and supermicrosurgery technique for lower extremity reconstruction:a new approach for moderate-sized defects [J].Ann Plast Surg,2013,71(4):80-383.

[6] Koshima I,Nanba Y,Nagai A,et al.Penile reconstruction with bi?lateral superficial circumflex iliac artery perforator(SCIP)flaps[J].J Reconstr Microsurg,2006,22(3):137-142.

[7] Yoo KW,Shin HW,Lee HK.A case of urethral reconstruction using a superficial circumflex iliac artery[J].Arch Plast Surg,2012,39(3): 253-256.

[8] Iida T,Mihara M,Yoshimatsu H,et al.Reconstruction of the ex?ternal auditory canal using a super-thin superficial circumflex iliac perforator flap after tumour resection[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2013,66(3):430-433.

[9] Green R,Rahman KM,Owen S,et al.The superficial circumflex iliac artery perforator flap in intra-oral reconstruction[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2013,66(12):1683-1687.

[10]Hsu WM,Chao WN,Yang C,et al.Evolution of the free groin flap: the superficial circumflex iliac artery perforator flap[J].Plast Reconstr Surg,2007,119(5):1491-1498.

[11]Sinna R,Hajji H,Qassemyar Q,et al.Anatomical background of the perforator flap based on the deep branch of the superficial circumflex iliac artery(SCIP Flap):a cadaveric study[J].Eplasty,2010,10:e11.

[12]Iida T,Mihara M,Yoshimatsu H,et al.Versatility of the superficial circumflex iliac artery perforator flap in head and neck reconstruction [J].Ann Plast Surg,2014,72(3):332-336.

[13]Iida T,Mihara M,Narushima M,et al.A sensate superficial cir?cumflex iliac perforator flap based on lateral cutaneous branches of the intercostal nerves[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2012,65(4): 538-540.

[14]Iida T.Superficial Circumflex Iliac Perforator(SCIP)Flap:Variations of the SCIP Flap and Their Clinical Applications[J].J Reconstr Mi?crosurg,2014,30(7):505-508.

（2015-06-19收稿）

（2015-08-20修回）

（編輯：鄭莉）

Anatomy of superficial circumflex iliac artery perforator flap and

its clinical application in tongue reconstruction
Yue HE,Shufang JIN,Zhuowei TIAN,Zao FANG,Chenping ZHANG,Zhiyuan ZHANG

Department of Oral Maxillofacial and Head and Neck Oncology,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai Key Laboratory of Stomatology,Shanghai 200011,China
This work was supported by the National Natural Science Foundation of China(No.81271112),the Development Foundation supported by Shanghai Municipal Human Resources and Social Security Bureau(No.201312),and SMC Rising Star(A)Scholar Project supported by Shanghai Jiao Tong University(No.2013A)

Objective:To assess the anatomy of superficial circumflex iliac artery perforator(SCIP)and its feasibility for tongue reconstruction after tumor resection.Methods:From January 2014 to January 2015,a total of 15 patients with oral maxillofacial defects underwent SCIP flap surgery.Perforator identification and SCIA course were performed intra-operatively.The relationships among the SCIA,deep circumflex iliac artery(DCIA),and superficial inferior epigastric artery(SIEA)were determined intra-operatively.Surgical procedures,measurement of vessel's caliber and pedicle's length,SCIP flap anatomy,and their outcomes were described.Results:Flap mean thickness was approximately 1.2±0.3 cm.The mean diameter of the SCIA was 0.7±0.2 cm,and that of the superficial circumflex iliac vein was 1.2±0.2 cm.The relationships among SCIA,DCIA,and SIEA were described and subdivided into typeⅠ(8/15),typeⅡ(2/15),typeⅢ(2/15),typeⅣ(2/15),and typeⅤ(1/15)in intra-operative dissection.The flap sizes were in the range from 6 cm×4.5 cm to 11 cm×10 cm.A total of 14 SCIP flaps survived,and 1 SCIP flap underwent necrosis.Conclusion:The SCIP flap is a reliable,thin, and pliable flap with long vascular pedicles and hidden donor site morbidity.Its texture is a perfect match for tongue defect reconstruction.

perforator flap,superficial circumflex iliac artery,oral cancer,reconstruction,function

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.16.865

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔頜面-頭頸腫瘤科，上海市口腔醫學重點實驗室（上海市200011）

*本文課題受國家自然科學基金面上項目（編號：81271112）、上海市人才發展資助項目（編號：201312）和上海交通大學晨星學者“A”類計劃（編號：2013A）資助

張志愿 zhzhy0502@163.com

張志愿 專業方向為口腔頜面部腫瘤的臨床診治與基礎研究。

E-mail：zhzhy0502@163.com