股骨近端抗旋髓內釘治療股骨轉子周圍骨折的應用研究

王煒昌王榮生何立文許育東王偉雄楊 慶劉雄業

股骨近端抗旋髓內釘治療股骨轉子周圍骨折的應用研究

王煒昌①王榮生①何立文①許育東①王偉雄①楊 慶①劉雄業①

目的：探討股骨近端抗髓內釘（PFNA）內固定治療股骨轉子周圍骨折的手術技巧和療效。方法：回顧性分析采用PFNA治療股骨轉子周圍骨折68例。結果：所有病例均得到隨訪，隨訪時間12～37個月，平均（18.22±7.49）月，除1例發生髖內翻和1例股骨頭壞死外，無股骨干骨折、螺旋刀片切割等并發癥發生。根據Sanders髖關節創傷后功能評分標準，優37例，良25例，差6例，優良率達91.18％。結論：PFNA內固定治療股骨轉子周圍骨折具有微創、固定可靠、操作簡單、快速康復等優點，是治療股骨轉子周圍骨折的首選方法。

股骨近端抗旋髓內釘； 股骨轉子周圍骨折； 髓內； 骨折內固定

股骨轉子周圍骨折是發生在股骨頸關節囊外部分至股骨小轉子下方5 cm區域內的骨折，包括股骨轉子下骨折和股骨頸基底骨折，是老年人常見的骨折[1]。根據文獻報道，老年髖部骨折患者1年內死于各種并發癥者占30％，致殘率可高達50％。盡管手術治療后的死亡率仍較高，但目前對老年髖部骨折還是更傾向于手術治療[2]。2011年4月-2013年11月本院共采用股骨近端防旋髓內釘（PFNA）股骨轉子周圍骨折68例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年4月-2013年11月本院共采用股骨近端防旋髓內釘（PFNA）股骨轉子周圍骨折68例，男38例，女30例；年齡17～93歲，平均（71.84±15.83）歲；≥65歲老人52例，占76.47％；左側42例，右側26例。按AO分型：31-A11型3例，31-A12型1例，31-A21型7例，31-A22型18例，31-A23型24例，31-A31型2例，31-A32型4例，31-A33型9例；跌傷58例，交通事故傷7例，重物直接砸傷3例，其中跌傷占85.29％；入院至手術時間2 h～24 d，平均（8.52±4.49）d；椎管內麻醉44例，插管全麻24例，其中椎管內麻醉占64.71％。

1.2 手術方法 手術采用氣管插管全身麻醉或連續硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者采取“步行者”體位，仰臥于骨科牽引床上，患側臀部墊高、稍向健側側臥，患肢內旋及稍內收，同側上肢屈肘搭肩固定置于胸前，利用牽引床進行牽引復位，C型臂X線機透視正、側位，標識髂前上棘、髕骨中點、腓骨小頭后標識股骨前側及外側中心縱軸線以及外側股骨大轉子輪廓并定位近端手術切口，在大轉子頂端以上約2 cm做一個長約4 cm的外側縱行向后切口，經切口直接切至大轉子頂部，于大轉子頂點冠狀位稍偏內側、矢狀位中點作為進針點，專用開口器開口，順開口器進入導針。兩個平面透視證實導針位于髓腔內且無彎曲，順導針擴髓（開口）。選擇合適的髓內釘主釘，用手將固定于連接器上的主釘插入髓腔，透視見位置滿意后調整瞄準器的前傾角約15°，經導向器上部套筒向股骨頸鉆入導針至距軟骨面約10 mm，透視正側位導針位置滿意后（正位片在股骨頸中下1/3，側位片在股骨頸中間），測量所需螺旋刀片的長度，然后用空心鉆頭打開股骨外側骨皮質，選擇合適長度螺旋刀片敲入至限深處，放松牽引，順時針旋轉插入器螺旋刀片壓縮骨折間隙并處于鎖定狀態，C形臂X線機最后確定髓內釘位置良好后，根據瞄準器置入遠端交鎖螺釘交鎖（粉碎性骨折患者動態鎖定，其余靜態鎖定），最后擰入主釘近端螺帽。使用生理鹽水沖洗傷口后逐層關閉切口（不放置引流）。

1.3 術后處理 患者手術前后預防性使用抗菌素不超過48 h，積極處理并存的其他系統疾病，積極預防深靜脈血栓形成。術后第2天開始行患側股四頭肌等長收縮訓練以及髖、膝關節適度屈伸活動，踝關節正常屈伸活動鍛煉，健側下肢關節正常活動鍛煉練習；術后2周內指導患者輔拐杖或者助行器下地，并進行膝、髖關節伸屈活動訓練，根據患者骨折類型、術后骨折固定穩定性評估、受傷前活動情況等決定完全或部分負重行走時間。術后3個月內每個月隨訪1次，至少術后半年、術后1年隨訪各1次。隨訪內容為常規攝片，行走情況，髖膝關節活動功能，末次隨訪根據Sanders髖關節創傷后功能評分標準評估[3]。

2 結果

除3例需要切開復位外，其余均是閉合復位。手術時間為40～330 min，平均（111.06±52.78）min；出血量10～600 mL，平均（135.96±108.27）mL。術后下地行走時間2～35 d，平均（13.08±7.99）d，其中6例由于術前存在腦梗死患側偏癱（2例術后腦梗死再發加重）行走康復困難，1例合并同側脛骨平臺骨折術后行走時間延長至12周。住院時間8～123 d，平均（25.01±14.92）d。術后復查X線片顯示骨折達到解剖復位44例，功能復位24例。隨訪12～37個月，平均（18.22±7.49）月，骨折臨床愈合時間5～18個月，平均（11.24±3.09）月。術后均未發生傷口感染，1例出現股骨頭壞死（術后12個月股骨頭塌陷1/5），1例出現髖內翻（內翻8°，短縮1 cm），未出現螺旋刀片切割股骨頭及斷釘現象。末次隨訪Sanders髖關節創傷后功能評分，4例死亡（其中2例由于慢性阻塞性肺疾病急性發作于術后4個月、9個月死亡，1例由于腦梗死合并慢性阻塞性肺疾病急性發作于術后5個月死亡，1例由于冠心病心力衰竭于術后11個月死亡），2例為腦梗死患側偏癱患者術后經康復仍無法行走，優37例，良25例，差6例，優良率達91.18％。典型病例見圖1～2。

圖1 31-A23骨折術前及術后片

圖2 31-A33骨折術前及術后片

3 討論

3.1 手術時機的選擇 一般情況良好患者可以急診手術，但本組病例多為老年人，受傷原因為跌傷居多，多為骨質疏松脆性骨折，且多合并腦梗死、冠心病、高血壓病、慢性阻塞性肺氣腫、糖尿病等基礎疾病。目前國內外多數作者認為傷后24 h內手術的患者死亡率較高，72 h以后手術較為安全[4-5]。筆者均根據患者的具體情況并協同內、外科和麻醉科進行合理的手術時機選擇，有效降低手術風險。在入院24～72 h內對患者進行全面檢查，包括髖部CT、下肢血管彩超，尤其是髖部CT檢查以對骨折進行精確分型從而制訂手術方案，同時對于血糖、血壓等異常情況予以矯正。其中包括血容量的補充，尤其預防深靜脈血栓形成導致抗凝藥物的普遍使用，雖然手術顯性失血較少，但必須注意隱性失血，重視圍手術期總失血量。黃濤等[6]報道單純股骨粗隆間骨折PFNA治療圍手術期總失血量大于750 mL，術前必須保證血紅蛋白≥90 g/L。本組病例除1例合并開放傷口急診手術外，其余均對患者身體狀態積極調整、支持治療，手術時間間隔在傷后1～2周左右進行。

3.2 麻醉方式的選擇 由于氣管插管全麻可引起呼吸道感染和認知功能障礙的發生[7]，尤其對于合并肺部基礎疾病的老年患者應盡量避免選擇氣管插管全麻，而對于腦梗死患者，為減少腦血管血流動力學改變，也應盡量避免全麻。因此，椎管內麻醉是老年髖部骨折患者手術主要麻醉方式，尤其是合并慢性阻塞性肺疾病或腦梗死患者。但對于肺功能良好，無腦梗死病史患者，因全麻下更容易控制血壓及方便搶救等，筆者建議選擇氣管插管全麻可能更加安全。有文獻報道，周圍神經阻滯麻醉對患者全身影響更小，術中血流動力學更穩定，術后恢復更快，可能是更適合老年髖部骨折手術的麻醉方法[8]。

3.3 PFNA的優勢 既往動力髖螺釘系統（DHS）是治療穩定型股骨轉子間骨折的“金標準”，但近年更多學者主張使用頭髓釘系統固定。張世民等[9]回顧分析133例不穩定型順向股骨轉子間骨折（31-A22、31A-23型），PFNA組71例，DHS組62例，DHS組有5例發生外側壁破裂（占8％），而PFNA組無一例發生外側壁破裂。而完整的外側壁對股骨轉子周圍骨折內固定的穩定性有著重要作用，對于外側壁破裂型的股骨轉子間骨折不建議采用傳統的DHS，而可以用頭髓釘固定[10]。王沈棟等[11]報道采用DHS固定的87例患者中9例（10.3％）出現近端螺釘切出、內固定物斷裂，6例（6.9％）出現骨折預后問題，總失敗率為17.2％，與其他文獻報道相似。

PFNA是AO/ASIF在PFN的基礎研制而成的股骨轉子間骨折的新型髓內固定系統，主要特點是螺旋刀片置入采用打入而非旋入從而減少骨量丟失及增加螺旋刀片與股骨頭松質骨的錨合力[12]，生物力學測定顯示了滿意的結果，在臨床上得到迅速推廣應用，目前已經有多種國內生產型號；PFNA內固定螺旋刀片與主釘為動態固定，允許骨折端嵌插，使骨折端接觸面增大，允許骨折端微動，有利于骨折愈合，采用螺旋刀片固定于股骨頭頸內，因刀片固定于股骨頭內及螺旋刀片尾部方形設計抗旋轉功能，因而較gamma釘等具有顯著抗旋轉及剪切應力的功能[13]。PFNA設計的微創固定避免了對骨折端軟組織和骨膜的廣泛剝離，術中牽引閉合復位或者輔以手法復位、小切口輔助復位，因而能減少手術時間及術中出血量，達到充分保護骨折端周圍骨質、軟組織及血供，尤其是對股骨粗隆外側壁的保護。同時髓內固定符合生物學內固定理念，從而提高了骨折愈合率，促進早期間下地行走康復，減少了術后并發癥如關節僵硬、髖部疼痛等的發生。

3.4 手術中注意事項

3.4.1 骨折復位 骨折復位的關鍵是恢復后內側支撐及保護外側壁。有研究認為老年股骨粗隆間骨折復位標準是與健側對比骨折分離≤5 mm、頸干角＜15°及外翻＜20°[14]。該復位標準強調后內側支撐以符合生物力學要求，盡管外側壁不完整復雜骨折患者應用PFNA效果良好[15]，但也應重視保護外側壁，筆者認為對于復雜股骨轉子周圍骨折不應該過分追求解剖復位。對于簡單性骨折（31-A1，31-A21），通過牽引床牽引及患肢內外旋即可矯正旋轉及短縮移位而得到良好復位。對于粉碎性骨折、橫向及反向骨折（31-A3，31-A22，31-A23），術中結合透視利用遠折端尋找近折端方法，利用牽引、旋轉、撬拔（遠折端使用Hoffman拉鉤撬拔）、助手推按或經皮穿骨圓針固定協助等方法復位，必要時有限切開輔助復位。

3.4.2 主釘導針的插入是手術的關鍵 筆者建議術前應標識髂前上棘、髕骨上緣中點、股骨大轉子近端邊緣、股骨前側及外側中央縱軸線。選擇大轉子頂點稍偏內、冠狀面中點為擴髓定位點，專用開口器開口時注意刃盡量往內側作用開路以保護外側壁，順開口器（尖錐）進針、注意進針角度，必須冠狀面及矢狀面兩個平面平行股骨縱軸，以防止導針內偏至小轉子穿出內側骨皮質或者偏向前后未能進入髓腔；對于大轉子粉碎性骨折患者注意輕柔旋入開口器或直接插入導針。插入導針至骨折端時輕柔緩慢操作，復雜骨折病例應配合透視以及骨折復位以使導針進入骨折遠端，進入遠端髓腔可以感受導針與髓腔獨有的“瓦礫”感，切忌暴力或操之過急，以免導致骨折再移位或導針穿出髓腔損傷周圍組織等。

3.4.3 螺旋刀片置入方法 筆者認為螺旋刀片理想位置應為：（1）側位透視位于股骨頸中央；（2）正位位于中下1/3貼近股骨距，尤其是骨質疏松患者股骨Ward’s三角底部內側致密骨小梁區域穩定性最佳；（3）保證尖頂距（TAD）＜25 mm為理想值，但術中難以測量，術中應使螺釘尖植入股骨頭軟骨下5～10 mm[16]；（4）螺旋刀片尾部必須完全露出股骨外側皮質以保證骨折端的加壓微動和減少對股骨頭的應力。本組病例中有1例術后12個月出現股骨頭壞死股骨頭塌陷病例螺旋刀片并未切割穿透股骨頭。老年骨質疏松患者導針定位透視確認后擴髓器尖部應到達股骨頸內股骨頭下，過長而進入股骨頭內會導致股骨頭骨質丟失，過短會導致螺旋刀片難以打入而使骨折移位。

3.4.4 其他 （1）擴髓程度，擴髓可以導致明顯的顯性失血，筆者認為對于老年骨質疏松患者僅需要擴髓至小轉子水平即可，同時擴髓至置入主釘或螺旋刀片步驟必須快速連接以減少出血；（2）主釘插入，選擇術前測定較所用髓腔最窄小1～2 mm左右的主釘，因骨質疏松患者常有股骨前弓增加強行打入容易導致骨折移位或股骨干骨折，故應以旋入而非打入；（3）遠端鎖定方式的選擇，一般選用靜態鎖定，但對于粉碎性骨折為避免應力性斷裂，建議改動態鎖定[14]。

3.5 術后康復 康復治療為骨折的三大治療原則之一，應該遵循個體化、早期、無痛以及全程的原則。骨科大手術并發靜脈血栓栓塞癥（VTE）近年越來越得到重視，早期功能鍛煉、主動和被動活動、做深呼吸及咳嗽動作等為預防VTE的基本措施[17]。老年患者常常為較多基礎疾病，必須依據患者具體情況制定康復治療計劃。本組病例的康復計劃從術后立即開始，措施包括多模式鎮痛下被動按摩患肢及健側下肢，每天主動及被動性進行髖、膝、踝關節屈伸鍛煉，主動進行股四頭肌的等長收縮及等張收縮，以及指導呼吸功能鍛煉等。對于穩定性骨折或經手術獲得可靠固定患者術后鼓勵早期借助助行器或者拐杖下地行走鍛煉，老年患者需要注意評估全身狀況，本組病例多在2周左右下地行走康復。

3.6 PFNA的局限性 復雜骨折尤其是大轉子粉碎性骨折、嚴重骨質疏松患者等，選擇PFNA還是髓外釘板系統（如經皮加壓鋼板、股骨近端解剖型鎖定板）、以及高齡患者是否選擇進行人工股骨頭置換仍有爭議，但PFNA相比DHS的優勢及應用在外側壁危險型骨折等的優勢已越來越獲得認可[18-20]。同時，PFNA內固定技術配套器械較多、復雜骨折復位困難甚至需要切開復位、應盡量縮短手術時間尤其是擴髓開放髓腔的時間以減少失血[21]，這些都要求操作醫師一定的經驗積累。

綜上所述，PFNA內固定治療股骨轉子周圍骨折具有微創、固定可靠、操作簡單、快速康復等優點，把握好手術時機、手術技巧及相關注意事項等，就能達到很好的治療效果，宜作為治療股骨轉子周圍骨折的首選方法。

[1]沈斐，楊金華，李強，等.股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年股骨轉子周圍骨折[J].中醫正骨，2011，23（9）：37-38.

[2]陸文良，Dewan Sheilesh KUMAR，林偉龍，等.老年髖部骨折圍術期風險及術后1年效果評估[J].中華老年多器官疾病雜志，2014，13（6）：440-444.

[3]顧立強.股骨近端骨折的分類與功能評價[J].中華創傷骨科雜志，2001，6（5）：558-563.

[4]林焱斌，李仁斌，張怡元，等.加長型股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘治療股骨中上段長節段骨折的臨床研究[J].中華骨科雜志，2010，30（11）：1127-1132.

[5]王少林，譚祖鍵，周明全，等.解剖型鎖定鋼板固定治療累及股骨干的轉子間或轉子下骨折[J].中華骨科雜志，2012，32（7）：626-630.

[6]黃濤，劉世清，廖琦，等.老年股骨粗隆間骨折圍手術期總失血量與手術顯性出血量的關系[J].臨床誤診誤治，2013，26（4）：87-89.

[7]王志波，范英龍，王海.超高齡患者下肢骨科手術麻醉方法的選擇與比較[J].浙江實用醫學，2013，18（3）：162-164.

[8]董晨輝，杜全印，王子明，等.90歲以上髖部骨折患者的救治（附51例報告）[J].中華關節外科雜志（電子版），2012，6（6）：976-981.

[9]張世民，祝曉忠，黃鐵剛，等.外側壁危險型股骨粗隆間骨折DHS與PFNA治療的回顧性對比研究[J].中國矯形外科雜志，2010，18（22）：1868-1872.

[10]馬卓，張世民.股骨外側壁研究進展[J].國際骨科學雜志，2012，3（4）：221-224.

[11]王沈棟，董啟榕，徐又佳，等.老年骨質疏松性股骨轉子間骨折術后內固定失敗的影響因素分析[J].中華創傷骨科雜志，2014，16（8）：656-661.

[12]李振鵬，鄒延澄，陳澤鋒，等.老年不穩定股骨粗隆間骨折不同內固定手術療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28（12）：1137-1139.

[13]王煒昌，王榮生，石裕明，等.股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子周圍骨折[J].中國傷殘醫學，2013，21（8）：3-5.

[14]施保華，尹峰.復雜股骨粗隆間骨折的復位策略與手術技巧[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28（8）：769-770.

[15]楊國躍，江漢，韓立強，等.PFNA治療老年外側壁不完整型股骨轉子間骨折的療效分析[J].天津醫藥，2014，42（7）：713-715.

[16]尚松，蔣贊利.股骨轉子間骨折內固定失敗的相關危險因素分析[J].東南大學學報（醫學版），2013，32（3）：324-326.

[17]中華醫學會骨科學分會創傷骨科學組.中國骨科創傷患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識[J].中華創傷骨科雜志，2012，14（6）：1-3.

[18]陳建軍，王順軍，石軍，等.閉合復位PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28（6）：554-555.

[19]沈寧江，宋世鋒，王廣積，等.不同手術方法治療老年股骨粗隆間骨折療效分析[J].中國骨與關節損傷，2013，28（10）：914-916.

[20]李興鑫，姚一民，張聰，等.PFNA治療高齡外側壁危險型股骨粗隆間骨折的療效分析[J].實用骨科雜志，2012，18（12）：1079-1081.

[21]嚴廣斌，錢向東，盧永輝.髓內固定治療老年股骨轉子間骨折的失血量分析[J].中華關節外科雜志（電子版），2012，6（3）：50-52.

Application of Proximal Femoral Nail Anti-rotation in Treatment of Peritrochanteric Femoral Fracture/

WANG Wei-chang， WANG Rong-sheng， HE Li-wen， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：035-038

Objective： To discuss the surgical technique and efficacy of the application of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） in the treatment of peritrochanteric femoral fracture. Method： Sixty-eight patients with peritrochanteric femoral fractures treated with PFNA were reviewed. Result： The follow-up time was 12 to 37 months，average was （18.22±7.49） months. Varus of hip joint occurred in one case and osteonecrosis of the femoral head in one case， however， no other complications such as femoral shaft fracture and anti-rotation screw cut through the femoral head. According to Sanders post trauma hip function score standard， the result was excellent in 37 cases， fair in 25 cases， bad in 6 cases， and the excellent and the good rate was 91.18％. Conclusion： PFNA can be recommended to the treatment of peritrochanteric femoral fracture as the first choice for its advantages of minimally invasive， reliable fixation， simple operation， and rapid rehabilitation.

Proximal femoral nail anti-rotation； Peritrochanteric femoral fracture； Intramedullary；Internal fixation of fracture

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.012

2014-12-31） （本文編輯：王宇）

①廣東省茂名市信宜市人民醫院 廣東 信宜 525300

王煒昌

First-author’s address： Xinyi People’s Hospital， Xinyi 525300， China