不同亞型腦梗死與胰島素抵抗關系研究

鄧鵬飛李遞通陳 玉

不同亞型腦梗死與胰島素抵抗關系研究

鄧鵬飛①李遞通①陳 玉①

目的：探討不同亞型急性腦梗死與胰島素抵抗關系。方法：選取腦梗死患者101例分為動脈粥樣硬化血栓形成組（Atherothrombotic infarction ，AT組）、急性穿支小動脈閉塞組（Acute perforating small artery occlusion，APSAO組）、心源性栓塞組（Cardioembolic infarction，CE組）三組，比較三組患者胰島素抵抗指數（Homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA-IR）值。結果：AT組中糖代謝異常（abnormal glucose metabolism，AGM）患者HOMA-IR值遠遠大于CE組AGM患者（P＜0.01）。APSAO組HOMA-IR值亦高于CE組（P＜0.05）。AT組中AGM患者的HOMA-IR值遠遠大于正常糖代謝（Normal glucose tolerance，NGT）患者（P＜0.01）。APSAO組中AGM患者的HOMA-IR值亦大于NGT患者（P＜0.05）。結論：胰島素抵抗與動脈粥樣硬化血栓形成、急性穿支小動脈閉塞腦梗塞均密切相關，對胰島素抵抗的及早干預在腦梗塞的二級預防中尤其重要。

腦梗死亞型； 胰島素抵抗； 關系

腦梗死是神經內科一種常見病、多發病，占腦血管病的70％，它不僅是人類主要致死性疾病之一，而且其致殘率較高，給家庭、給社會帶來嚴重的經濟負擔，故預防和積極干預腦梗死危險因素意義重大。高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、飲酒、短暫性腦缺血發作及某些藥物為腦梗死的常見危險因素[1-2]。近年來，國內外許多學者對胰島素抵抗（insulin resistance，IR）與腦梗死的關系進行了探討，認為IR是腦梗死的危險因素，故此認為胰島素抵抗作為一個新的可干預的危險因素，但鮮有研究對不同亞型腦梗死患者與胰島素抵抗關系進行研究。本研究主要觀察不同類型急性腦梗死患者，記錄危險因素，測空腹血糖、胰島素水平、計算胰島素抵抗指數（HOMA-IR），評價上述觀察指標之間關系，從而為有效預防缺血性卒中的發生提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年4月-2014年4月在廣西玉林市第二人民醫院住院的腦梗死患者101例，并依照中國缺血性卒中分型（Chinese ischemic stroke subclassification CISS）分類標準將其分為三個組，動脈粥樣硬化血栓形成組（AT組），急性穿支小動脈閉塞組（APSAO組），心源性栓塞組（CE組）[3]。在入選急性腦梗死患者101例中，男69例，女32例，平均年齡（67.0±11.4）歲。動脈粥樣硬化血栓形成組（AT組）57例，急性穿支小動脈閉塞組（APSAO組）34例，心源性栓塞組（CE組）10例。

糖代謝異常（Abnormal glucose metabolism，AGM）包括：糖尿病（diabetes mellitus，DM）和糖尿病前期（prediabetic state，即糖調節受損，IGR），其中糖調節受損（IGR）包括糖耐量異常（impaired glucose tolerance，IGT）及空腹血糖損害（impaired fasting glucose，IFG）。101患者OGTT試驗結果，共有86例（85.0％）空腹血糖正常，這其中有34例（39.6％）為糖耐量異常患者，14例（16.7％）患者為糖尿病患者。101例患者中AGM患者共有63例（62.4％），其中包括35例（34.7％）IGT患者及25例DM患者（24.8％）。35例IGT患者中僅有1例（2.9％）患者合并IFG。101患者中僅有3例為單純的IFG患者。

入選標準：（1）所有腦梗死患者診斷均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010的診斷標準[4]；（2）腦梗死分型符合中國缺血性卒中分型分類標準；（3）發病時間＜2 d，癥狀持續時間≥24 h，首次發病；（4）發病72 h內行頭顱CT或MRI檢查，顯示與功能定位相對應的責任梗死灶；（5）臨床資料完整。

排除標準：排除有既往糖尿病病史，嚴重肝腎功能不全心功能衰竭、肺功能衰竭者，經吞水試驗有吞咽困難以及意識障礙不能完成糖耐量試驗（Oral glucose tolerance test，OGTT）均予排除。

1.2 方法 入院后所有患者均經過詳細詢問病史，包括高血壓、糖尿病史、冠心病、吸煙史，臨床體格檢查，均在發病一周內，完成頭顱CT或頭顱核磁共振等檢查，抽血化驗空腹血清胰島素、空腹血糖、三酰甘油、膽固醇檢查在入院后第2天空腹抽出完成。并計算胰島素抵抗指數：空腹血糖（FBS，Fasting Blood Sugar）×空腹胰島素（Fasting insulin，INS）/22.5。為減少腦梗死急性期對血糖測定影響，口服無水75 g葡萄糖粉的OGTT試驗在發病后2周進行，以減少腦梗死急性期對血糖影響。

1.3 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在三組腦梗死亞型患者中，AT組中AGM患者共有40例，正常糖代謝（Normal glucose tolerance，NGT）患者34例；APSAO組組中AGM患者共有18例，NGT患者16例，CE組中AGM患者共有5例，NGT患者5例。表1列舉了各亞型腦梗死患者的臨床特點與血糖異常特點的關系。年齡、性別、高血壓病史、有無高脂血癥、以及吸煙、HDL-C、LDL-C、TG在3組病例中差別均無統計學意義（P＞0.05）。進一步分析顯示，AT組中AGM患者HOMA-IR值遠遠大于CE組AGM患者，兩組比較差異有統計學意義（P=0.001＜0.01）。APSAO組HOMA-IR值亦高于CE組，兩組比較差異有統計學意義（P=0.016＜0.05）。AT組中AGM患者的HOMA-IR值遠遠大于NGT患者，兩組比較差異有統計學意義（P=0.004＜0.01）。APSAO組中AGM患者的HOMA-IR值亦大于NGT患者，兩組比較差異有統計學意義（P=0.044＜0.05）。CE組中AGM患者的HOMA-IR值與NGT患者HOMA-IR值差異無統計學意義（P=0.590＞0.05），見表1。

3 討論

有研究證實糖耐量異常與頸動脈內膜增厚有關，而頸動脈內膜增厚被認為與動脈粥樣硬化有密切關系[5-6]。糖耐量異常有可能加速了心腦血管大血管動脈粥樣硬化進程[7]。Vermeer等[8]報道了在既往無糖尿病史但合并用短暫性缺血及腔隙性腦梗死中，糖代謝異常是其發展為腦卒中的危險因素。國外一些研究使用OGTT試驗對既往無糖尿病病史的腦梗死患者進行研究，結果發現在這些患者中存在糖代謝異常概率很高，這就表明了引入OGTT試驗在研究中的重要性[9-11]。但國內研究卻很少在對此類研究中引進OGTT試驗，而筆者的研究中通過引進OGTT試驗，結果顯示AT組腦梗死患者存在糖代謝異常幾率遠遠高于糖尿病，故在腦梗死患者檢測出糖代謝異常比檢出糖尿病更為重要。綜上可認為，通過OGTT試驗篩查糖代謝異常病人是腦卒中一級預防的重要手段之一。

既往研究對于胰島素抵抗與各類型腦梗死關系仍存在有分歧，大多研究都認為AT亞型腦梗死發病中胰島素抵抗起了很大的作用，只是其在APSAO亞型腦梗死形成中的作用仍存在有爭議。相關學者認為，在動脈粥樣硬化血栓形成的發病機制中IR起著很大作用，而與腔隙性梗死（急性穿支小動脈閉塞）的發病無關聯[12-13]。但Zunker等[14]及國內一些臨床研究卻不以為然，其表明了IR仍與腔隙性腦梗死（急性穿支小動脈閉塞）密切相關的[15-16]。而筆者的研究中，在各組傳統危險因素（高血壓、吸煙、高血脂）差別無統計學意義情況下，通過胰島素抵抗指數比較證實AT組及APSAO組AGM患者的HOMA-IR值均大于NGT患者（P＜0.05），且與CE組AGM患者的HOMA-IR值相比差別也有統計學意義，故可以認為，胰島素抵抗不僅與AT亞型腦梗死密切相關，而且也與APSAO亞型腦梗死關系密切。可以認為急性穿支小動脈閉塞到大動脈粥樣硬化性血栓形成腦梗死是同一疾病的不同發展階段，胰島素抵抗在這兩種不同類型腦梗死中僅僅是量的累積不同而已。

表1 三組患者臨床資料與胰島素抵抗情況比較

續表1

通過上述分析表明，胰島素抵抗與動脈粥樣硬化血栓形成及急性穿支小動脈閉塞腦梗死發病均密切相關，所以對胰島素抵抗的及早干預在腦梗死的二級預防中尤其重要。而當前有研究表明匹格列酮作為一種過氧化物酶體增殖物激活γ受體激動劑，可能對減少胰島素抵抗有一定作用。初步研究表明匹格列酮有可能減少心腦血管卒中疾病的發生，待進一步研究[17]。

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Study on the Relationship between Subtypes of Ischemic Stroke and Insulin Resistance/

DENG Peng-fei，LI Di-tong，CHEN Yu.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：026-028

Objective： To assess the relationship between subtypes of ischemic stroke and insulin resistance. Method：101 enrolled patients diagnosed with cerebral infarction were divided into 3 groups，atherothrombotic infarction group（AT group ）；acute perforating small artery occlusion group（APSAO group） and cardioembolic infarction group（CE group）.We investigated the relationships between ischemic stroke subtypes and the prevalence of insulin resistance used by homeostasis model assessment for insulin resistance（HOMA-IR）.Result： The mean of HOMA-IR was significantly increase in the AT group with AGM compared to the CE group， the difference was statistically significant（P＜0.01）.The mean of HOMA-IR was also higher in the APSAO group with AGM than the CE group， the difference was statistically significant（P＜0.05）. The mean of HOMA-IR was significantly increase in the AT group with AGM compared to the NGT，the difference was statistically significant（P＜0.01）. The mean of HOMA-IR was also higher in the APSAO group with AGM than the NGT，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion： insulin resistance is not only associated closely with atherothrombotic infarction， but also has a close relationship with acute perforating small artery occlusion infarction.Early intervention and treatment for insulin resistance seems to be important for the secondary prevention of ischemic stroke.

Subtypes of ischemic stroke； Insulin resistancein； Relationship

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.009

2014-12-01） （本文編輯：周亞杰）

①廣西壯族自治區玉林市第二人民醫院 廣西 玉林 537000

鄧鵬飛

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Yulin， Yulin 537000，China