腦卒中昏迷患者氣管切開后并發肺部感染的危險因素分析

王秋紅

鄭州大學公共衛生學院 鄭州市第三人民醫院感染辦 鄭州 450000

近些年，腦卒中尤其一些重癥腦卒中（特殊部位或大面積出血或梗死）發病率呈現逐漸增高趨勢，致殘致死率高，給公眾健康帶來極大危害，重癥腦卒中患者常由于神經系統損害較重而出現意識障礙，甚至昏迷，為保持患者呼吸道通暢，氣管切開術作為首要的急救措施在搶救中十分重要［1］，然而氣管切開后可產生多種并發癥，肺部感染是其嚴重的并發癥之一，目前研究表明合并肺部感染的患者腦出血病死率可增加23．6%［2］。本文回顧性分析我院158例腦卒中昏迷患者行氣管切開術的臨床資料，旨在探討腦卒中昏迷患者氣管切開后并發肺部感染的相關危險因素，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2010-03—2014-01我院救治的腦卒中昏迷行氣管切開術的患者158例，年齡51～78歲，平均（59．7±6．1）歲；男101例，女57例；出血性腦卒中80例，缺血性卒中78例；按照有無合并肺部感染分為感染組（62例）和對照組（96例），所有患者腦卒中診斷均經CT 或MRI證實；肺部感染診斷均參照衛生部《醫院感染診斷標準》（2001年版）診斷［3］：（1）患者出現咳嗽，氣道分泌物增黏稠或為膿性、肺部出現濕啰音；（2）合并下列情況之一：發熱、血白細胞計數和（或）嗜中性粒細胞比例增高；X 線顯示肺部有炎性浸潤性病變；病原學檢查顯示呼吸道分泌物或痰培養出致病菌。

1．2 研究方法 本研究采用回顧性方法，收集患者的定性及定量臨床資料：（1）定量資料：年齡、入院時血糖、白細胞計數及C反應蛋白、格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）、美國國立衛生研究院神經功能缺損評分（NIHSS評分）、臥床時間、氣管切開時間。（2）定性資料：性別、吸煙、腦卒中類型、并發癥情況（高血壓、COPD 及糖尿病）、治療中吸痰、侵入性操作、預防性使用抗生素情況等。

1．3 統計學方法 應用SPSS 17．0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。單因素Logistic回歸對各自變量進行篩選，將篩選出有意義的因素進入多變量Logistic回歸模型進行擬合，模型的變量篩選方式選擇逐步法，其中模型納入標準為P＜0．05，模型排除標準為P＞0．01，對篩選出的自變量回歸系數采用Waldχ2檢驗，P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組患者一般資料比較 2組患者的定性資料及定量資料比較見表1、2。

2．2 單因素非條件Logistic回歸分析 年齡、血糖、GCS評分、NIHSS評分、吸痰、臥床時間、腦卒中類型、吸煙、合并COPD 或糖尿病、侵入性操作、氣管切開時間與腦卒中昏迷氣管切開后并發肺部感染相關。見表3。

2．3 多因素非條件Logistic回歸分析 年齡（OR＝2．120，P＜0．05）、氣管切開時間（OR＝3．565，P＜0．05）、NIHSS評分（OR＝1．733，P＜0．05）、腦卒中類型（OR＝1．231，P＜0．05）、合并COPD（OR＝3．450，P＜0．05）、合并糖尿病（OR＝2．301，P＜0．05）、侵入性操作（OR＝4．350，P＜0．05）與術后腸梗阻的發生呈正相關，其回歸模型方程為：Logit（p）＝-0．359＋0．751×年齡＋0．124×NIHSS評分＋1．271×氣管切開時間＋0．207×腦卒中類型＋0．833×合并糖尿病＋1．238×合并COPD＋1．470×侵入性操作。見表4。

表1 2組患者定量資料比較

表2 2組患者定性資料比較 ［n（%）］

表3 腦卒中昏迷患者氣管切開后發生肺部感染的單因素非條件Logistic回歸分析

表4 腦卒中昏迷患者氣管切開后發生肺部感染的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

腦卒中昏迷患者由于病情嚴重，患者失去自主咳嗽咳痰的功能，不能有效排出呼吸道分泌物，極大增加了肺部感染的幾率，而作為急救手段之一的氣管切開更是改變了通氣結構，致使上呼吸道的濕化功能喪失，使其抵御細菌的生理功能大大降低［4］，這些均潛在增加了肺部感染的風險，但肺部感染的發生并不是某個單一的因素造成，其過程是多種因素影響的。本研究顯示，年齡、NIHSS評分、腦卒中類型、合并COPD 或糖尿病、侵入性操作是腦卒中昏迷患者氣管切開后并發肺部感染的獨立危險因素，年齡因素在并發肺部感染中具有重要影響，本研究中感染組年齡明顯高于對照組，且發生肺部感染的風險是對照組的2．120倍。NIHSS評分高反映腦卒中后神經功能缺損嚴重，患者自主運動差，意識障礙重，吞咽反射及咳嗽反射明顯減弱，一方面增加細菌在口咽部滯留時間，一方面增加了胃內容物細菌逆行至口咽部定植的幾率，極大增加了肺部感染的風險［5］，本研究中感染組NIHSS評分顯著高于對照組，發生肺部感染的風險是對照組的1．733倍。

本研究中顯示，腦卒中類型也是發生肺部感染的獨立危險因素，感染組中的腦出血患者比例明顯高于對照組，腦出血發生肺部感染的幾率是腦梗死的1．231倍，出現這種情況的原因可能是腦出血時神經中樞損傷較重，顱內壓升高明顯，導致下丘腦功能紊亂，進而引發交感-腎上腺髓質系統功能亢進，大量兒茶酚胺類血管活性物質釋放，全身血管收縮，阻力增加，引起肺動脈高壓，導致肺淤血甚至肺水腫，增加了肺部感染的風險［6-7］。另一方面腦出血意識障礙較重，NIHSS評分較高，神經反射功能極大減弱，容易誘發肺部感染的幾率。本研究中，合并COPD 或糖尿病的腦卒中昏迷患者氣管切開后更容易發生肺部感染，合并肺部疾病的患者自身呼吸道存在一定的炎性改變，呼吸功能下降、氣道纖毛運動較弱，黏膜分泌物增加，增加了肺部感染的幾率［8］；糖尿病患者由于自身高血糖內環境可導致細菌滋生增殖，且患者大多伴自身免疫力功能下降，免疫細胞產生及激活受限，補體抗體及免疫蛋白含量相對不足，都可間接造成感染風險增大。腦卒中昏迷患者由于病情危重，常需要接受各種侵入性操作，如留置胃管、氣管插管、呼吸機機械通氣等，患者氣管切口后插管建立的人工氣道可使氣管與外界環境直接相通，將口腔及咽喉部的細菌直接帶入下呼吸道均可直接影響呼吸道的防御功能的平衡，是引起肺部感染的直接誘因。

綜上所述，年齡、NIHSS評分、氣管切開時間、腦卒中類型、合并糖尿病、合并COPD、侵入性操作是腦卒中昏迷患者氣管切開后并發肺部感染的獨立危險因素，臨床治療中應當針對這些危險因素，制定相應的干預措施降低肺部感染的可能性，減少患者病痛，改善預后。

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