術中神經電生理監測對聽神經瘤術后面神經保護的臨床研究

李 青 楊志林 傅 強

1）南方醫科大學仁康醫院神經外科 東莞 523952 2）南方醫科大學珠江醫院神經外科 廣州 510000

聽神經瘤是最為常見的顱內腫瘤，占所有顱內腫瘤的8．4%左右，最為理想的治療方法是將腫瘤全部切除的同時可以保留面神經的結構和功能［1］。手術過程中通過監測神經電生理功能可以對腦神經的位置和走形進行準確的判斷，從而有效避免對其造成不可逆的損傷［2］。本研究通過對58例手術治療聽神經瘤的患者術中進行神經電生理監測，觀察其術后對面神經的保護作用，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2009-04—2013-09我院收治的聽神經瘤患者110例，隨機分為2組。對照組52例，男31例，女21例；平均年齡（40．48±3．81）歲，病程（4．01±0．38）a，腫瘤大小（3．29±0．28）cm；實質性腫瘤42例，囊性變10例；病變位于左側28例，右側24例；32例在聽力完全喪失前有耳鳴史，28例頭暈史，17例頭痛史，16例共濟失調史，6例飲水嗆咳史。觀察組58例，男35例，女23例；平均年齡（40．39±3．77）歲，病程（4．07±0．41）a，腫瘤大小（3．32±0．27）cm；實質性腫瘤46例，囊性變12例；病變位于左側31例，右側27例；34例耳鳴史，29例頭暈史，18例頭痛史，16例共濟失調史，7例飲水嗆咳史。所有患者在手術前均排除面神經功能障礙；均有病變同側聽力障礙，且術前經影像學檢查均顯示腦干受到不同程度的壓迫和推移。2組患者在性別、年齡、病程、腫瘤大小、病變性質和位置、臨床表現等方面差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 手術方法：所有患者均進行全麻，并在顯微鏡下進行手術，選擇枕下乙狀竇后入路。觀察組患者在常規手術的基礎上，于麻醉后鋪消毒手術巾單前安裝神經電生理監測所需的設備。手術中反復應用肌電圖和腦干聽覺誘發電位對面神經的走行以及位置進行確定，根據患者面神經神經肌肉符合動作電位出現情況對面神經解剖保留進行判斷。進行刺激的雙極探頭頻率為1．0～6．0 Hz，間期為0．1～0．2ms，矩形脈沖電流從0．05mA 開始，逐漸增大，直到出現復合性肌肉動作電位，但不可超過10mA。進行探測的雙極探頭頻率為1．1～7．1 Hz，強度從0．1 mA 開始，同樣不可超過10 mA。

1．2．2 面神經功能評價：采用House-Brackmann標準對2組患者治療前后面神經功能進行評價，以面神經功能正常為Ⅰ級；以可以看到輕微面肌無力及聯帶動作的輕度面癱為Ⅱ級；以面肌無力和聯帶運動明顯的中度面癱為Ⅲ級；以面肌無力且兩側面部不對稱的重度面癱為Ⅳ級；以兩側面肌明顯不對稱，患側面部幾乎無運動的重度面癱為Ⅴ級；以面肌完全失去運動能力為Ⅵ級［3］。

1．3 統計學處理 采用SPSS 13．0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 手術效果 觀察組腫瘤全切率、面神經解剖和功能保留率均明顯高于對照組，2 組比較差異有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 2組手術效果比較 ［n（%）］

2．2 House-Brackmann分級 術前2組患者面神經功能評分為Ⅰ級者差異無統計學意義（P＞0．05）。術后1周和1個月時，觀察組患者面神經功能為Ⅰ級者均明顯多于對照組，2組比較差異有統計學意義（P＜0．05）。見表2。

表2 2組患者治療前后面神經功能分級 ［n（%）］

3 討論

徹底切除腫瘤的同時盡量完整保留面神經的功能是聽神經瘤手術最為理想的結果。但聽神經瘤的體積、生長方向、質地及與血管神經的粘連程度均會對面神經的走行造成影響，從而導致行聽神經瘤切除術時對面神經造成損害，進而影響患者的生活質量［4］。聽神經瘤位于小腦腦橋角區，我們所選擇的枕下乙狀竇后入路可以最充分暴露腫瘤部位，且方便手術操作［5］。通過此手術，可以充分釋放腦脊液，并減少對腦組織的牽拉。即使手術入路選擇正確，聽神經瘤仍會對面神經的走行造成影響，特別是聽神經瘤較大時，面神經受到壓迫變形也愈發厲害，甚至有可能變成薄膜狀或羽毛狀，與聽神經瘤包膜緊密粘連在一起，手術中很難分辨［6］。通過神經電生理監測，手術過程中如果肌電圖出現比較規律且伴有一定潛伏期的三相或四相波，表明附近存在面神經，此時應進一步減小電壓，以3～4V 電壓大致確定面神經的方位后再以1～2V 電壓繼續縮小面神經的范圍，準確確定面神經走行［7］。整個手術過程中通過對自發性和誘發性肌電圖進行持續的監測，對手術者操作進行引導，從而最大限度避免面神經損傷。

術中進行電生理監測的重點監測部位包括腫瘤上下極、內聽道口及神經出腦干端，在切除腫瘤內部時要注意是否有牽拉反應［8］。監測實施間斷給予電刺激，當有肌電圖引出時，通過刺激量的改變準確判斷是腫瘤還是神經。其中內聽道內的操作較關鍵，對內聽道前上象限可以進行重點刺激。在完成腫瘤切除后，可以通過電刺激器對面神經的完整性進行驗證，驗證時所采用的刺激量應自小到大，從腦干開始，如果可以引出反應，就無需在內聽道再進行刺激；但如果在腦干未引出反應，就需要沿著面神經的走行開始由近至遠進行刺激，并借此判斷預后。如果腦干端可以1～3V 電壓誘發電位，說明神經功能完整保留，如果需要5～10V 說明有輕度損傷，而如果需要＞15V 則往往意味著損傷嚴重。

由于聽神經瘤腫瘤生長周期較長，在這個過程中瘤內又有可能出現出血囊變等改變，面神經很容易受到腫瘤的侵蝕和壓迫而出現粘連，有時與增厚的蛛網膜難以區別［9］。在傳統的手術方式中，只能通過臨床經驗對其走行進行判斷，因此容易被錯誤判斷為腫瘤或是包膜而受到牽拉、熱灼傷甚至直接被切斷。本次研究中我們對部分聽神經瘤手術切除患者在術中實施神經電生理監測，腫瘤全切率、面神經解剖和功能保留率均得到明顯提高，術后1周和1個月時，對面神經功能進行評價，分別有22．41%和56．90%的患者面神經功能未受到影響，而未進行監測的患者，僅15．38% 和23．08%患者的面神經功能未受到影響。這說明通過術中神經電生理監測可以有效保護聽神經瘤手術患者的面神經功能，降低手術致殘率。當術中發現面神經與腦干端或腫瘤緊密粘連時應慎重考慮，無需勉強切除全部腫瘤，而對患者的生活質量造成嚴重影響，可通過分期手術的方式最大限度提高患者的生活質量。

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［4］楊麗娜，鄢建勤，崔亞萍，等．羅庫溴銨不同神經肌肉阻滯程度對聽神經瘤切除術患者面神經誘發肌電圖監測的影響［J］．中華麻醉學雜志，2012，32（4）：474-476．

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［6］劉會林，鄧大麗，喻廉，等．聽神經瘤手術切除術中面神經電生理監測與保護［J］．安徽醫學，2012，33（3）：263-265．

［7］齊心，劉寧，周珂，等．經枕下乙狀竇后入路顯微手術治療聽神經瘤及面聽神經保護32例觀察［J］．河北醫科大學學報，2010，31（12）：1 487-1 488．

［8］陳蕾，陳俊，王立娟，等．音樂節拍按摩法對聽神經瘤術后面神經麻痹患者康復治療依從性的影響［J］．中華現代護理雜志，2012，18（18）：2 162-2 164．

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