多種術式治療基底節區腦出血并腦室鑄型的療效分析

要跟東 張 山 祁紅輝 董 雨 韓亞非

1）河北邯鄲市中心醫院神經外科 邯鄲 056001 2）河北邯鄲市第一醫院呼吸二科 邯鄲 056001

腦室鑄型是腦出血的常見類型，其病死率高、致殘率高、預后差，傳統治療方式多采用單純腦室外引流，但療效和改善患者預后不佳，且存在諸多缺點［1］。本文旨在分析神經內窺鏡下血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術與單純腦室外引流術治療基底節區腦出血并腦室鑄型的療效。現將結果報道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 篩選我院2010-02—2014-02收治的均經頭顱CT 證實為基底節區腦出血并腦室鑄型患者96例，按手術方式不同分成3組，每組各32例，觀察1 組男19例，女13例，年齡42～78歲，平均（61．5±5．5）歲；觀察2組男21例，女11例，年齡40～79歲，平均（63．2±6．0）歲；對照組男20例，女12例，年齡46～79歲，平均（62．8±5．8）歲，術前GCS評分7分。3組性別、年齡、發病時間、術前GCS評分等方面差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 納入與排除標準 納入標準：（1）CT 證實為基底節區腦出血破入腦室，血腫量在腦實質內≥30mL；（2）無明顯手術禁忌證，且均行手術治療；（3）家屬均簽署手術知情同意書。排除標準：（1）各種血液病，長期服用抗凝藥物，腫瘤卒中，顱內各種血管畸形或病變所致基底節區合并腦室出血；（2）嚴重的心腦血管疾病、重大臟器功能不全不能耐受手術者；（3）既往有腦卒中史。

1．3 治療方法 觀察1組（神經內窺鏡下血腫清除術）：術前頭顱CT 定位，全麻后常規額入法或枕入法穿刺進入側腦室。環鉆鉆開直徑約2cm 骨窗，十字剪開硬膜，循穿刺通道置入神經內鏡外鞘和鏡身，在內鏡圖像引導下行顯微外科操作清除腦室內血腫，術后常規放置引流管1 條持續腦外引流。觀察2組（小骨窗開顱血腫清除術）：結合顱腦CT 影像學表現，選擇血腫最大層面為基線，避開功能區在血腫距離顱骨內板最近處頭皮作切口，顱骨鉆孔后用咬骨鉗擴大骨窗至半徑約1．5cm，懸吊硬膜于骨窗緣后打開硬膜，于皮層上電凝切開長約1cm 切口，腦穿針穿刺血腫成功后，上顯微鏡，沿穿刺道方向進入血腫腔，避開重要血管，清除基底節及吸除同側腦室血腫后徹底電凝止血，創面鋪速即紗，置腦室外引流管術后引流。對照組（單純腦室外引流術）：選擇腦室穿刺點并做標記，常規行皮膚消毒、鋪巾，切口頭皮，顱骨鉆顱骨鉆孔，稍擴大骨孔并打開硬膜懸吊，電凝燒灼皮層后，用帶內針的腦室外引流管按解剖學關系穿刺入側腦室，穿刺成功后拔除內針，可見腦脊液自腦室外引流管流出，常規關顱并固定腦室外引流管。

1．4 觀察項目 術后第1天，根據病情復查頭顱CT，觀察腦脊液顏色變化、患者意識狀態、肢體恢復等及監測血常規、肝腎功能、電解質等。

1．5 療效評定 療效評定標準參照全國第4屆腦血管病學術會議制定的腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準［2］。

1．6 統計學方法 運用SPSS 17．0軟件進行統計學處理，計量資料以±s表示，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 不同手術方式的臨床療效比較 不同手術方式的臨床療效比較，見表1。觀察1組、觀察2組總有效率明顯高于對照組，與對照組比較差異均有統計學意義（χ2＝7．585，P＝0．006；χ2＝5．379，P＝0．020），但觀察組1組與觀察2組比較差異無統計學意義（χ2＝0．350，P＝0．554）。

表1 不同手術方式的臨床療效比較 ［n（%）］

2．2 各組治療后一般情況比較 各組患者治療后一般情況比較，見表2。觀察1組和觀察2組患者意識障礙持續時間、血腫清除時間、死亡人數及并發癥方面均明顯小于對照組，差異均有統計學意義（P＜0．05），觀察1組與觀察2組比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

表2 各組患者治療后一般情況比較

3 討論

腦室鑄型預后較差的原因主要是因腦室內凝血塊填塞導致腦脊液循環障礙引起的顱內壓短期內急劇增高，壓迫腦室深部結構，腦灌注減少，腦組織缺血壞死，除此之外，血凝塊本身造成的對腦室壁的持續占位效應和刺激，以及由血液成分及其血液分解產物的毒性作用引發的瀑布性炎性反應帶來的廣泛而持續性的腦組織損害［3］。

傳統治療方式多采用腦室外引流，但其療效和改善患者預后不佳，存在并發感染、引流管堵塞、血腫清除緩慢、持續腦積水、引流時間長等諸多缺點［4］。隨著科學技術的進步，神經內窺鏡下血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術應用于臨床手術，并取得良好的療效。小骨窗開顱血腫清除術較傳統手術時間短，較適用于高齡危重患者［5］。該手術能早期快速清除血腫，將引流管置入腦室引流，解除血腫對周圍腦組織的壓迫，緩解顱內高壓，減少對血腫降解產物對腦組織的毒性損傷，能較快緩解病情；顯微鏡下操作，手術視野更為清晰，清除血腫更為徹底，止血更為可靠、安全，手術對健康腦組織損傷小，術后并發癥發生率低［6-7］。

神經內窺鏡下血腫清除術是真正意義上的微創手術，手術創傷小，整個手術過程能在直視下進行操作，對正常腦組織的損傷小，明顯改善了手術療效，降低了病死率，縮短了患者術后的恢復時間，減少術后并發癥發生率，提高了患者術后生活質量［8-9］。與此同時，神經內鏡也有其自身的局限性，如視野小、操作鏡角度調整難導致腦室內出血較多時止血較困難，需要手術醫師有豐富的操作經驗，且整個操作過程中需要注意力高度集中，耐心細致，保護好腦室壁及周圍的重要血管、脈絡叢等［10］。本次研究觀察2組與對照組比較結果證實了神經內窺鏡下血腫清除術治療基底節區腦出血并腦室鑄型的諸多優勢。從本次研究結果中未能發現觀察1組與觀察2組間有顯著性差異，這可能與本次研究對象的選取標準、研究例數較少等有關，神經內窺鏡下血腫清除術與小骨窗開顱血腫清除術，這兩種術式的優劣情況還有待進一步研究。

綜上所述，神經內窺鏡下血腫清除術和小骨窗開顱血腫清除術清除血腫較為徹底，止血可靠，療效較傳統腦室外引流術好，是治療基底節區腦出血并腦室鑄型的有效方式，值得有條件的醫院在臨床上推廣應用。

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［2］巫嘉陵，王紀佐，王世民，等．腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分的信度與效度［J］．中華神經科雜志，2009，42（2）：75-78．

［3］程小龍．全腦室出血鑄型的臨床分析［J］．齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（17）：2 567-2 567．

［4］彭雅濱，王曉峰，李迎國，等．高血壓腦出血并雙側腦室鑄型的手術治療［J］．中華神經外科疾病研究雜志，2012，11（2）：173-174．

［5］李正克．小骨窗開顱血腫清除術治療腦出血60例的療效觀察［J］．廣西醫學，2013，（9）：1 238-1 240．

［6］葛留鎖，解飛，桑林，等．小骨窗開顱血腫清除術加早期肢體康復治療高血壓腦出血［J］．腦與神經疾病雜志，2013，21（6）：445-448．

［7］王彥．CT 定位小骨窗開顱血腫清除術治療46例高血壓腦出血療效觀察［J］．中國實用醫藥，2013，8（34）：78-79．

［8］湯樹洪，甘渭河，陸偉水，等．神經內窺鏡下行腦內血腫清除術20例［J］．廣西醫科大學學報，2005，22（1）：119．

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［10］李磊，侯鐵民，羅毅男，等．神經內窺鏡治療老年重度原發性腦室出血的療效［J］．中國老年學雜志，2013，33（23）：6 006-6 007．