淺談建立我院和各社區衛生服務機構“雙向轉診”康復指導服務新模式

孫久紅

摘 要：本文主要從縣級醫院實行康復指導“雙向轉診制”的必要性，重要性展開闡述，明確“小病在社區，大病在醫院，康復回社區”的服務理念和模式；建立分工協作機構和工作目標，形成“基層首診、分級醫療、急慢分治、雙向轉診”的診療模式；探索分工協作機制的有效形式，合理引導居民雙向轉診，分級康復；確定康復治療的病種及規范康復治療轉診流程及其相關規章制度，使患者在我院和基層醫院及康復醫院均可享受優先預約、就診、檢查、住院等便利。

關鍵詞：雙向轉診；康復指導；縣級醫院；康復機構

我院是一所綜合性“二級甲等”醫院，肩負著全縣人民群眾醫療衛生事業的重任，隨著我縣醫療保障體制的不斷完善，人們對優質醫療資源的需求不斷增強，對醫務人員的服務要求也不斷提高。為構建文明安全的醫療環境，最大限度的發揮我院的優質醫療資源，讓急、危、重患者能得到及時的救治，進一步提高病人床位的利用率和周轉率，讓病情得到控制，處于康復期的病人得到進一步規范的后期康復治療，建立我院與鎮衛生服務機構及其他專業康復機構協調配合機制，對出院需要進一步康復的患者，做好指導社區康復、家庭康復及專業康復等。以往病人習慣大病、重病往上轉，現在提倡實行“雙向轉診”制，打破了傳統的轉診模式，我院積極探索和樹立“小病在社區，大病在醫院，康復回社區”的服務理念和模式。確定1-2年內完成雙向轉診的正常運轉。

1 明確建立分工協作機制的目標和原則

1.1建立分工協作機構和工作目標。發揮我院優質的醫療資源在全縣區域的幅射作用；支持城鄉基層醫療衛生服務站和康復機構的發展；構建分級分工、科學合理的醫療服務體系，形成“基層首診、分級醫療、急慢分治、雙向轉診”的診療模式。從而方便群眾就醫，減輕群眾醫藥費用負擔；提高醫療服務的協調性、連貫性、整體性；提高醫療服務體系的整體效益。

1.2建立分工協作機制的基本原則。建立分工協作機制必須把維護人民群眾健康權益放在第一位，堅持“以病人為中心”，體現公立醫院的公益性和社會責任。

2 探索分工協作機制的有效形式

隨著我縣醫保政策的不斷完善，住院患者個人實際負擔的費用在降低，這在一定程度上刺激了人們的康復需求。

2.1政策導向對于康復工作的開展，至關重要。如果大量康復病人集中在我院，無法‘下轉到基層醫院，患者付出了更高的醫療費用，占用了大量的床位，對于醫院和患者都是一種損傷。

2.2康復期病人實現有效的基層首診、分級醫療、急慢分治、雙向轉診的診療模式。基層醫院接診的急危重患者及時轉至我院，讓這些病人得到及時搶救和治療，進入后期康復治療階段再轉回基層醫院進行進一步的康復治療，這樣雙向轉診、分級康復，降低了患者就醫成本，也增加了我院病床周轉率，騰出更多床位給急需救治的急危重病人，使區域內的醫療資源能夠充分、合理利用，兩者互補優勢，整個醫療體系的運轉就能進入一個良性循環的流暢狀態。

2.3康復期病人的后續治療必須取得“醫保機構”的支持。為了降低患者的康復負擔，以治療性康復為目的運動療法等康復項目應全部納入城鎮職工、居民基本醫療保險和新農合統籌報銷范圍，按照醫院的級別分段確定報銷比例。

2.4加強與人社、殘聯等部門的溝通協作，將更多的康復病種納入報銷范圍，提高報銷比例，逐步建立起有利于病人的康復報銷模式，合理引導居民雙向轉診，分級康復。

3 確定康復治療的病種及規范康復治療轉診流程

3.1確定康復治療的病種。并不是所有的病人都需要后期康復治療和雙向轉診，目前，可以雙向轉診的病種可確定的有腦血管意外（偏癱及其后遺癥）、腦外傷、脊髓損傷（截癱）、人工髖/膝關節置換術后、骨折術后和手外傷6種病人的后期康復治療（包括心理康復和身體康復）。上述患者急性期需早期康復介入的患者或疑難康復患者可在我院進一步治療，而急性期治療后病情穩定，需要繼續康復治療的患者可轉入康復醫療機構完成后續治療或指導家庭康復，定期復查及回訪，相關科室可配備專（兼）職人員。

3.2而對于一些治療后病情穩定、達到康復治療期，或達到出院標準但不愿出院的患者，包括慢性阻塞性肺疾病、神經外科術后、癌癥晚期、偏癱或截癱患者、持續植物狀態、慢性疾病需長時間康復治療的患者等，我醫院根據病情，可在征求患者及家屬同意后，轉診至專業康復醫院、鄉鎮衛生服務站或接受康復指導后回家康復訓練，定期復查，我院病員服務中心設專人跟蹤隨訪等。比如可以采取我院與康復醫療機構簽訂轉診協議，與患者簽署知情同意書，對擬從我院轉至康復醫療機構的患者，康復醫療機構應派醫生到我院會診，對于符合條件的患者，必要時提供車輛轉運服務。而我院治療醫生也可根據病人病情提出后續康復治療方案。

3.3對于進入康復治療期而符合轉診條件的患者來說，在我院和基層醫院及康復醫院均可享受優先預約、就診、檢查、住院等便利。

4 制定相關康復治療的規章制度。

4.1成立專業康復指導小組，并制定出本院相應管理規定及技術規范、標準，并監督實施；

4.2設康復醫療服務分級醫療、雙向轉診管理專（兼）職人員；

4.3、對本院康復科室建設的基本標準、基本設施和工作流程給予審查并提出意見；

4.4研究、確定本院康復醫療服務分級醫療、雙向轉診管理工作規劃，并對規劃的實施進行考核和評價；

4.5對相關管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；

4.6對醫院康復醫療服務分級醫療、雙向轉診管理進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；

4.7其他臨床科室對病情穩定需要進行康復醫學干預的應及時請康復醫學科會診，做好相關記錄及科室間的轉診工作；

4.8完善工作流程，落實審核把關、轉診協調、信息管理、質量考核等相關工作環節，確保病人得到就近、及時、便捷、有效、連續的康復醫療服務。

目前，我院建立雙向轉診制度仍要做許多工作，實行縣級醫院和各社區衛生服務機構康復指導，“雙向轉診制”可以有效地引導病人合理流動，促進衛生資源合理利用。同時對我縣本區域醫療衛生服務的健康發展，規范衛生服務操作程序，提高服務質量起著積極的引導和推動作用。

參考文獻

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