芬太尼對異丙酚抑制高齡患者腸鏡檢查體動反應半數有效血漿濃度的影響

謝文欽，江惠瓊，高文峰，趙 桀，李順元，孫加曉

1.麻醉科；2.心功能室；3.體檢中心

異丙酚具有起效快、恢復快、術后并發癥少的特點，是目前無痛胃腸鏡檢查中最常用的麻醉藥物，合并芬太尼能增加其麻醉效能，降低不良反應[1]。由于高齡患者有其特殊的病理生理改變，同時可能合并某些心肺疾病，且異丙酚對循環呼吸功能的抑制與年齡呈正相關，高齡患者對芬太尼和異丙酚非常敏感，劑量稍大，可明顯抑制呼吸和循環，如果異丙酚的鎮靜作用不恰當也可能帶來更高的風險[2]。因此，對行纖維結腸鏡檢查術的高齡患者，必須明確不同劑量芬太尼對異丙酚抑制腸鏡檢查術誘發的體動反應藥效學（EC520）的影響。2014年1－10月，筆者收集擇期行腸鏡檢查術的高齡患者90例，探討芬太尼對異丙酚抑制高齡患者腸鏡檢查體動反應半數有效血漿濃度（EC50）的影響，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 90例中，男性45例，女性45例，年齡（81±7）歲（75～89歲），ASAⅡ～Ⅲ級，體質量指數19～27kg／m2。排除對本試驗藥物過敏、酗酒史、有肢體活動障礙者。采用隨機數字表法將患者分為3組（n＝30），即生理鹽水對照組（C組）和不同劑量芬太尼組（F0.5組、F1.0組），3組患者的一般資料比較見表1。本研究獲醫院倫理委員會批準，并簽署無痛腸鏡檢查同意書。

1.2 方法 患者建立左肘前靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液5mL·kg－1·h－1，鼻導管吸氧，氧流量3L／min，多功能監測儀（V24E，荷蘭Philips公司）常規監測心電圖（ECG）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）和脈搏血氧飽和度（SpO2）。采用以Marsh藥代動力學參數設定的靶控輸注泵（TCI－Ⅲ型，北京思路高公司）血漿靶控輸注（TCI）異丙酚（批號：ZW32，意大利AstraZeneca公司），3組的第一例患者初始靶濃度均為2.0μg／mL，血漿濃度和效應室濃度達到平衡后，C組、F0.5組、F1.0組分別靜脈注射芬太尼（批號：050106，湖北宜昌人福藥業有限責任公司）0，0.5，1.0μg／kg（用生理鹽水稀釋至5mL），3min后由高年資內鏡醫師行腸鏡檢查術，擬退出腸鏡時停止TCI。腸鏡檢查過程中如發生頭部或四肢有目的的較大動作，則定義為腸鏡檢查術誘發的體動反應，按序貫法確定異丙酚血漿靶濃度[3]，下一例患者異丙酚效應室靶濃度升高0.5μg／mL；若未出現陽性反應，下一例患者異丙酚效應室靶濃度降低0.5μg／mL，并可用TCI裝置的人工模式給予異丙酚10～20mg，及時調整異丙酚的血漿靶劑量，保證結腸鏡檢查順利完成，并維持呼吸和循環的穩定。當腸鏡進入回盲部退鏡時，停止TCI丙泊酚。如患者出現低血壓（MBP下降幅度超過基礎值的30%），則給予輸注液體并降低得普利麻目標血藥濃度，必要時給予麻黃素6～10mg以恢復血壓；如發生心動過緩（HR＜50min－1）時，可靜脈內注射阿托品（0.5mg）恢復心率。檢查過程中，在持續面罩吸氧（3L／min）情況下，如發生呼吸抑制（SpO2＜90%），可徒手開放氣道，若徒手開放氣道1min后血氧仍未改善，可予人工輔助呼吸。

表1 各組患者一般情況比較Tab 1 The general condition of the patient in each group

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料的比較采用χ2檢驗，采用概率單位法確定異泊酚的EC50及95%CI，異丙酚的EC50組間比較采用U檢驗。P＜0.05為差別有統計學意義。

2 結 果

F1.0組的蘇醒時間及離院時間明顯低于C組和F0.5組（P＜0.05）。C組、F0.5組和F1.0組 TCI異丙酚抑制高齡患者腸鏡檢查期間軀體反應EC50及其95%CI分別為3.05（2.72～3.36），2.76（2.45～3.09），2.20（1.72～2.67）μg／mL，異丙酚的EC50呈遞減趨勢（P＜0.05）。

3 討 論

TCI系統是以藥代動力學與藥效學為基礎，通過調節目標藥物的濃度來控制麻醉深度的給藥方法。采用異丙酚效應TCI在起效及恢復時間上均顯著短于血漿TCI，但患者循環及呼吸明顯受到抑制。因此，對于老年人和有呼吸、循環系統疾病的患者應選用血漿 TCI較為安全[4]。本試驗采用Marsh藥代動力學參數血漿TCI。藥物的濃度效應曲線多呈“S”形，EC50位于曲線的中點，此處曲線斜率最大，反應最敏感，因此EC50經常作為反映藥效強度的指標。測定EC50的方法很多，而序貫上下法可節約所需樣本數，適用于快速反應的試驗[3]。

吳群林等報道，75歲的患者意識消失異丙酚Cp50值為1.78μg／mL[5]。丙泊酚麻醉下行腸鏡檢查常以意識消失為合適時機，且在通過預實驗后進行檢查，因此本研究選用2μg／mL為初始劑量；而無痛檢查常用芬太尼0.5～1μg／kg[6]，因此選用0.5，1.0μg／kg。芬太尼靜脈注射起效時間約1min，達到穩態濃度的時間約3min。本研究中，患者均于靜脈注射芬太尼3min后才進行腸鏡檢查，可使芬太尼充分起效。

本研究顯示，C組、F0.5組、F1.0組異丙酚抑制軀體反應 的 EC50（95%CI）分 別 為3.05（2.72～3.36），2.76（2.45～3.09），2.20（1.72～2.67）μg／mL，呈遞減趨勢（P＜0.05），提示靜脈注射芬太尼0.5，1.0μg／kg均可降低異丙酚抑制高齡患者腸鏡檢查術誘發體動反應的EC50，說明高齡患者腸鏡檢查時，異丙酚和阿片類藥物之間藥效的“協同作用”，復合芬太尼可增強異丙酚抑制腸鏡檢查術誘發的體動反應麻醉效力，且1.0μg／kg強于0.5μg／kg。

本試驗的研究對象一般情況良好，且無嚴重并發癥，對于有嚴重并發癥的患者，由于其自身的特點及藥代動力學的變化，異丙酚的EC50也會有所不同，尚有待進一步研究。

[1]鄧碩曾，梁幸甜，黃慧慧，等.無痛消化內鏡檢查的麻醉與安全[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（9）：825－826.

[2]陳世煌，胡連勝，唐新龍.異丙酚對循環呼吸的影響與年齡關系[J].南京軍醫學院學報，2001，23（2）：108－109.

[3]楊樹勤.中國醫學百科全書·醫學統計學分冊[M].上海：上海科學技術出版社，1985：205.

[4]王 庚，吳新民，曲 元，等.異丙酚效應室靶控輸注與血漿靶控輸注的比較[J].中華麻醉學雜志，2003，23（9）：654－656.

[5]吳群林，張興安，王若松，等.年齡對異丙酚藥效學的影響[J].中華麻醉學雜志，2001，21（3）：146－148.

[6]謝文欽，楊玉欣，莊建良，等.不同劑量芬太尼對人工流產術患者異丙酚抑制擴宮口反應時的效應室靶濃度和鎮靜深度的影響[J].中華麻醉學雜志，2008，23（12）：1030－1031.