點觸式探針超聲碎石清石治療硬結石的臨床研究

黃永斌，王軍起，聶銳志，張海濤，劉兆飛，徐向軍，黃金輝

（南京中醫藥大學附屬連云港市中醫院，222004）

點觸式探針超聲碎石清石治療硬結石的臨床研究

黃永斌，王軍起，聶銳志，張海濤，劉兆飛，徐向軍，黃金輝

（南京中醫藥大學附屬連云港市中醫院，222004）

目的：探討點觸式探針與平面探針超聲碎石清石效率的安全性和點觸式探針的優越性。方法：將72例含鈣尿路結石隨即分成2組，觀察組35例，對照組37例。兩組分別用點觸式超聲探針和原平面超聲探針行經皮腎鏡和經尿道超聲碎石清石術。對堅硬結石，先用氣壓彈道將結石碎成小塊，再用超聲探針碎石清石。術中準確記錄碎石時間，并觀察兩種探針對尿路黏膜損傷情況。術后測量每例結石的體積，并計算各探針的碎石速度。結果：平面探針對堅硬結石擊碎困難，8例需要先用氣壓彈道將結石碎成小塊后，再行超聲碎石清石。點觸式探針對堅硬結石仍可擊碎，其碎石清石速度明顯高于平面探針（P＜0.05），是原超聲探針的2.2倍。對照組出現多例輕微的黏膜吸附傷，無需處理，觀察組未出現尿路黏膜吸附傷和刺傷。結論：點觸式探針比平面探針碎石清石速度快，可不借助于氣壓彈道輔助碎石，碎石清石效率高，安全性好，值得推廣應用。

結石；碎石術；超聲探針

經皮腎鏡取石術（PCNL)，已成為治療上尿路結石尤其是鑄型結石的首選方法[1,2]特別是超聲碎石清石術，不但擊碎結石，同時可將結石清除體外，無疑是當今PCNL最為理想的手術設備。但是含鈣的堅硬結石超聲難以擊碎，碎石清石效率低下[1-4]。連云港市中醫院和徐州醫學院附屬醫院黃永斌、王軍起等，將原平面超聲探針改制成點觸式探針。經倫理委員會批準，并與患者充分溝通，簽署手術知情同意書后，于2013年3月至2015年4月，在體外實驗的基礎上，用于PCNL35例，獲得滿意效果。且對原超聲探針難以擊碎的一水草酸鈣和混合型等堅硬結石，通過點觸式探針仍可擊碎清除。

一 對象與方法

（一）點觸式超聲探針的制作

在瑞士第5代氣壓彈道超聲混合動力碎石清石系統（簡稱EMS-5）原超聲探針前端打磨成3個缺口，缺口間形成3個很小的鈍性弧形凸起的點狀結構。缺口與凸起處拋光呈流線型的斷面，表面光滑，無毛刺。由于碎石時探針與結石接觸為三點式接觸，故稱為點觸式超聲探針。

（二）臨床資料

選擇72例上尿路結石患者，根據結石大小、部位、積水程度和感染情況，隨機分成兩組。觀察組（點觸式探針組）35例，對照組（原平面探針組）37例（見表1）。手術均由同一醫生完成。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況

（三）方法

本研究PCNL全部采取氣管插管全身麻醉和自然低壓3L袋裝生理鹽水沖洗[7]。膀胱結石采取硬脊膜外麻醉。對于積水不明顯者先行患側輸尿管逆行插入5F或6F輸尿管導管，俯臥位后注水造成人工腎盂積水。采用B超定位，根據結石位置、積水程度和腎鏡盡可能到達所有結石的部位選擇目標盞。用18G穿刺針穿刺目標盞，用筋膜擴張器擴張至22F。再循導絲套入安全導桿，用金屬擴張器逐級擴張至22F后置入24F標準鞘。18F Wolf 腎鏡接3L袋裝生理鹽水，液面距腎盂高度保持在30 cm～50 cm之間。將腎鏡置入腎盂觀察碎石。兩組分別采用點觸式超聲探針和EMS-5平面探針碎石清石。超聲能量設為90%，占空比均設為80%。若結石堅硬，則改用氣壓彈道探針先將結石擊碎成小塊后，再用超聲探針碎石清石。檢查無結石殘留，置入5F或6F雙“J”管。

（四）統計學處理

采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組均數之間比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

二 結果

術中準確記錄碎石所用時間，術后采用排水體積測量法測量結石體積，計算出碎石速度。速度=體積/時間（ml/min）。收集結石采用藍莫德( 天津) 科學儀器有限公司 LIIR－20 型紅外光譜自動分析儀分析結石成分（見表2）。兩組結石成分例數比較無統計學差異（P＞0.05）。對照組8例堅硬結石（一水草酸鈣大結石、含鈣混合型鑄型結石以及表面光滑的其他硬結石），平面探針擊碎困難，而光滑結石難以固定者，先用氣壓彈道將結石碎成小塊后，再用超聲探針碎石清石。觀察組均經點觸式探針順利碎石清石。兩組結石平均碎石清石體積、碎石時間和速度比較見表3。兩組清石體積無統計學差異（P＞0.05），兩組碎石時間和碎石速度比較差異有統計學意義（P＜0.05），點觸式探針碎石速度是平面超聲探針的2.2倍，碎石時間縮短了1倍。本研究中，對照組出現多例輕微的吸附傷，均無需處理。觀察組無吸附傷和刺傷。兩組術后均無高熱、大出血等嚴重并發癥。各組均有2例小結石殘留，術后給予體外沖擊波碎石或中藥排石治療，結石排出。

表2 兩組結石成分分析表

表3 兩種探針碎石效率比較表

三 討論

草酸鹽結石是我國最常見的尿路結石，其所占結石比例為81.6%~92.5%[5,6]。超聲碎石清石系統在碎石的同時可將結石清除體外。但是，相當一部分結石不易擊碎[4,7,8]。碎石效果與結石的硬度、密度、脆性、結構等有密切關系，質地硬、密度高、易碎程度差的草酸鈣結石的碎石效果較差[6]，這是因為一水草酸鈣結石的硬度高（1046 mpa）、脆性差（136 kph/ m1/2）[8]，純草酸鈣結石多為放射狀、粒晶型結構，混合型草酸鈣結石多為鮞狀結構，超聲碎石時很難擊碎。甚至，在處理黑褐色質地堅硬且光滑的結石（多為草酸鈣混合鑄型結石）或多個結石時，氣壓彈道碎石時間長且效果差[9]。我們發現，在超聲碎石時，除超聲本身能量不足外，可能與超聲探針結構有關。原超聲探針前端為平面管狀結構，與結石接觸面較大，結石所承受的壓強相對較小；且這一結構不易固定結石，結石很容易滑脫移位。筆者認為：超聲碎石主要是通過高頻縱向機械振動的沖擊力來完成的。臨床上多采取“蠶食法”碎石，或聯合氣壓彈道、鈥激光碎石來彌補這一不足[1-4,9-13]，但對處理鑄型大結石時效率不高[13,14]。采用雙導管超聲碎石或彈道聯合雙導管超聲碎石可以提高碎石效率[14]。但是由于吸附結石的內導管，腔隙太小，碎石清石率與單導管超聲碎石相近[14]。

任何物體能承受的壓強都有一定的限度，超過這個限度，物體就會破壞。結石在不能承受超聲震動所施加于它的壓強時，結石即被擊碎破裂。根據壓強與壓力成正比，與受壓面積成反比這一關系，在超聲振動能量不變的情況下，作用于結石的縱向振動力不變，探針接觸結石的面積越小，結石所承受的壓強就越大，就越容易擊碎。我們將探針前端的平面結構改制成三個凸起的點狀接觸面，與結石接觸面積縮小到原面積的1/3，結石所承受的壓強就相應增加了2倍。因此，在PCNL中，兩種探針碎石時間和速度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），點觸式探針碎石速度提高了2.2倍，時間縮短了1倍。對照組8例質地堅硬的一水草酸鈣大結石、混合型鑄型結石以及表面光滑的潴留性硬結石，因平面探針碎石清石困難，先用氣壓彈道探針將結石碎成小塊后，才順利完成超聲碎石清石。而觀察組36例，使用點觸式探針擊碎該類結石較為容易，無需氣壓彈道輔助碎石。結石的硬度邊緣帶高于間邊[8]。在超聲碎石時，點觸式探針3個觸點，容易固定結石，先擊碎堅硬結石的外殼，從而快速將整個結石通過縱向沖擊力和超聲共振原理予以擊碎。我們在經尿道通過腎鏡膀胱超聲碎石清石時，固定結石的效果更加明顯。點觸式探針，除增大作用于結石上的壓強外，這一點也可能是擊碎堅硬結石尤其是光滑硬結石的原因之一。點觸式超聲探針吸附清石的內腔大，其清石效率可能會優于內腔較小的雙導管超聲探針。點觸式探針有3個缺口，在負壓吸引清石時，水流從缺口進入，不會象原超聲探針那樣對粘膜造成吸附損傷。三個觸點為圓滑結構，不會對尿路黏膜造成刺傷。在本組35例PCNL手術中，未發現尿路黏膜吸附傷和刺傷。這一特點說明，點觸式探針設計合理，使用更加安全。但是，點觸式探針的三個凸起，過分用力可能會造成黏膜刺傷。因此，在出血等視野不清時，不要盲目碎石，以免造成副損傷。

結石成分（硬度）、大小、數量、所在位置及腎積水程度和術者受操作水平，均影響PCNL碎石清石效率。但就超聲探針而言，點觸式探針較平面探針的碎石速度快，效率高，值得推廣應用。

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Clinical study of point contact probe ultrasound lithotripsy in treatment of hard stone

HUANG Yong-bin*, WANG Jun-qi, NIE Rui-zhi,ZHANG Hai-tao, LIU Zhao-fei, XU Xiang-jun,HANG Jinhui
(Department of Urology,Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine affiliated Lianyungang Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Jiangsu,Lianyungang 222004,.China)

Objective: The objective of this research is to examine the safety of lithotripsy using ultrasound sector probe and the superiority of point contact probe.Method In the study, 72 patients with calcium urolithiasis were divided into 2 groups, of which 35 cases are in the observation group. Patients in both groups are treated with point contact probe and sector probe through percutaneous nephrolithotomy and transurethral. For hard stone, they are broken into small fragments with pneumatic ballistic lithotripsy at first, following ultrasound probe lithotripsy. The exact time in every treatment was recorded, and urinary mucosa injury was examined. The volumes of stone were measured and speeds of probe were calculated. Results It is found that sector probe is less effective treating hard stones, with 8 cases pneumatic ballistic lithotripsy being conducted at first. Compare to this, operations using point contact probe can break hard stones effectively and the speeds are much faster ( P＜ 0.05),2.2 times faster than ultrasound sector probe. Light urinary mucosa injuries in the control group have been found while none appears in the observation group. Conclusion In conclusion, point contact probe is faster than the plane probe, and no pneumatic ballistic lithotripsy in advance is needed. It is more efficient and safer; and is worthy of popularization and application.

Lithiasis; Lithotripsy; Ultrasound probe

黃永斌：主任醫師。從事泌尿、男性生殖系統疾病臨床和科研工作31年，擅長微創治療泌尿外科疾病。現任連云港市中醫院泌尿外科主任，中國中西醫結合委員會江蘇泌尿外科委員會常務委員，連云港市中西醫結合學會泌尿外科專業委員會主任委員。發明了導引式尿道內切開刀、連續灌流式膀胱鏡、點觸式超聲探針等6項國家專利，1990年并被國家科委、團中央推薦參加“保加利亞第二屆世界青年發明家成果展覽”。承擔科研項目3項，獲市政府科技進步二等獎1項，發表論文42篇。

市政度社會發展基金，編號SH1417.