替羅非班聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性腦梗死的效果觀察

范順太楊霄鵬（通訊作者）

1）南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院 南陽 473000 2）鄭州大學第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

腦梗死（cerebral infarction，CI）是指原發(fā)性腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化，出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征［1］。腦梗死具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率及復發(fā)率高的臨床特點，約占所有卒中的80%，并且隨著我國人口老齡化，其發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢。腦梗死患者急性期病死率為5%～15%，死亡原因1／3由于腦病變直接引起，約2／3因嚴重并發(fā)癥所致，存活者僅30%左右可部分或完全恢復工作，給社會、家庭帶來了沉重的經(jīng)濟和精神負擔，目前治療方法相對較多，療效不一。本文采用替羅非班聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性腦梗死，現(xiàn)將具體情況介紹如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 90例腦梗死患者均為我院2013-02—2014-04住院病人。入選標準：（1）符合我國第4屆腦血管病學術會議制定的缺血型腦血管病診斷標準；（2）入院行頭顱排除出血性腦血管病；（3）發(fā)病6～72h。

1.2 排除標準 （1）昏迷或大面積腦梗死患者；（2）有活動性出血性疾病、血小板減少、凝血障礙、顱內出血、顱內腫瘤、動靜脈畸形及動脈瘤；（3）嚴重全身性疾病患者；（4）發(fā)病年齡≥80歲。

1.3 一般資料 入選90例，隨機分為3組，替羅非班組30例，男18例，女12例；年齡40～78歲，平均64.2歲。低分子肝素鈣組30例，男17例，女13例；年齡41～77歲，平均63.8歲。替羅非班＋低分子肝素鈣組（聯(lián)合組）30例，男16例，女14例；年齡40～79歲，平均64.4歲。

1.4 治療方法 3組均采用活血化瘀、腦細胞活化劑，必要時給予抑酸、脫水、抗感染等綜合治療，低分子肝素鈣組加用低分子肝素鈣5 000IU皮下注射，2次／d，連續(xù)7d；替羅非班組加用替羅非班以0.4μg／（kg·min）靜滴30min，繼而以0.1μg／（kg·min）持續(xù)靜滴2～3d；聯(lián)合組加用替羅非班以0.4μg／（kg·min）靜滴30min，繼而以0.1μg／（kg·min）持續(xù)靜滴2～3d，同時給予低分子肝素鈣5 000IU皮下注射，2次／d，連續(xù)7d，治療期間注意調整血糖、血壓、血脂、出入量等綜合措施。治療期間定期復查三大常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、血凝功能。

1.5 觀察指標 （1）治療7d和14d的神經(jīng)功能缺損評分；（2）治療14d的臨床療效；（3）不良反應。

1.6 療效判定標準 臨床療效評定參照腦卒中患者NIHSS標準及臨床療效評定標準：（1）基本治愈：功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0級；（2）顯著進步：功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；（3）進步：功能缺損評分減少18%～45%；（4）無變化：功能缺損評分減少或增加＜17%左右；（5）惡化：功能缺損評分增加＞18%以上，包括死亡。顯效＝基本治愈＋顯著進步，有效＝進步，無效＝無變化＋惡化。

1.7 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組神經(jīng)功能缺損評分比較 聯(lián)合組在神經(jīng)功能缺損評分方面明顯優(yōu)于其他2組，替羅非班組與低分子肝素組無明顯差別（P＞0.05）。見表1。

表1 3組神經(jīng)功能缺損評分比較 （±s）

表1 3組神經(jīng)功能缺損評分比較 （±s）

組別 治療前7d 14d低分子肝素鈣組25.46±7.82 20.21±5.84 16.62±5.12替羅非班組 25.42±7.96 20.08±5.75 16.38±5.32聯(lián)合組25.53±8.02 14.39±5.67 11.27±5.11

2.2 3組臨床療效比較 聯(lián)合組顯效率和總有效率均明顯高于其他2組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。治療期間未出現(xiàn)內臟出血、顱內出血等嚴重不良反應。

表2 3組臨床療效比較 ［n（%）］

3 討論

目前，超早期溶栓治療被認為是治療腦梗死最有效的方法，但由于時間窗的限制，超早期溶栓只能僅限于發(fā)病6h以內的患者，大部分患者錯過了溶栓時機。腦梗死的病理基礎為腦血栓形成，腦血栓形成的主要病理生理學機制有動脈壁病變、血液成分變化、血流動力學異常等［2］。由于頸部或顱內動脈發(fā)生粥樣硬化［3］，其內皮細胞發(fā)生壞死，內膜下膠原組織接觸血小板并與之黏附，血小板釋放ADP、兒茶酚胺、5-羥色胺、血栓素等，可使動脈動脈收縮和管腔變窄，促使血小板進一步黏附，逐步形成血栓。血小板的激活過程中發(fā)生了一系列復雜的生物反應，包括血小板變形，釋放a-顆粒和致密顆粒并誘導血小板的凝血活性，血小板激活也使非激活狀態(tài)的GPlI b／III a受體立體構型發(fā)生變化，變成激活狀態(tài)的GPⅡb／Ⅲa，其暴露后會促進血小板聚集。

替羅非班通過阻止血小板GPⅡb／Ⅲa受體與纖維蛋白原結合，從而阻止血小板的交聯(lián)和血小板聚集［4］。血小板在正常條件沒有活性，當血管內皮損傷致使血管內膜下的蛋白基質暴露后血小板被激活并黏附于損傷部位，并通過血漿中的凝血酶、ADP、TXA2等進一步引起血小板聚集。低分子肝素選擇性抑制Xa活性，抗凝作用強，抗血栓形成時出血并發(fā)癥少，對血小板功能影響小，不易引起血小板減少癥。國外一些研究表明，單獨應用低分子肝素治療缺血性腦卒中效果不明顯。本研究結果表明，除腦梗死常規(guī)治療方法外，應用替羅非班聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性腦梗死臨床療效顯著，值得臨床應用。

［1］郭玉璞主編.神經(jīng)病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：734.

［2］劉煥生.依達拉奉與血栓通聯(lián)合治療急性腦梗死療效觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（2）：43-44.

［3］Song TJ，Lee KO，kim DJ，et al.Rescue Tr-eatment with Intraarterial Tirofiban Infusion and Emergent Carotid Stentlng［J］.Yonsei Med J，2008，49（5）：857-859.

［4］Chen MH，Wu SL，Lo MC，et al.Basilar artery occlusion in a teenaged boy treated with intra-arterial thrombolysis［J］.Acta Neurol Tai-wan，2010，19（4）：281-286.