重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位的臨床觀察

孫紅星 張國(guó)來(lái)

延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 延安 716000

重型腦外傷患者一般病情危重，早期手術(shù)干預(yù)治療對(duì)于患者的預(yù)后影響較大，可以顯著降低患者的病死率與致殘率［1］。我院從2012-01—2014-01觀察重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012-01—2014-01收治的100例重型腦外傷患者為研究對(duì)象?；颊叻现匦湍X外傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有頭部外傷史，預(yù)估存活周期為7d以上，出現(xiàn)瞳孔散大，時(shí)間2h內(nèi)［2］。按照入院順序隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各50例。觀察組男30例，女20例；年齡14～65歲，平均（45.23±2.52）歲；GCS評(píng)分9～10分3例，6～8分37例，3～5分10例；致傷因素：交通事故致傷35例，打架斗毆致傷8例，高空墜落致傷7例；瞳孔散大情況：?jiǎn)蝹?cè)32例，雙側(cè)18例。對(duì)照組男32例，女18例；年齡15～66歲，平均（45.73±2.82）歲；GCS評(píng)分9～10分2例，6～8分36例，3～5分12例；致傷因素：交通事故致傷36例，打架斗毆致傷9例，高空墜落致傷5例；瞳孔散大情況：?jiǎn)蝹?cè)35例，雙側(cè)15例。排除合并心腦腎肝功能不全者，患有精神疾病無(wú)法配合治療者。2組性別、年齡、GCS評(píng)分、致傷因素等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療，實(shí)施血腫清除的同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)直視條件下小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位，復(fù)位操作要逐層顯露小腦幕裂孔與腦干，顱內(nèi)輸注強(qiáng)力脫水劑降低顱內(nèi)壓，滅菌洗耳球注滿水置于顱中部窩低位置，擠壓洗耳球?qū)︼B中窩底部沖水，應(yīng)用浮力原理復(fù)位小腦幕切跡的葉鉤。緩解對(duì)腦干的壓力，腦脊液從天幕裂孔排出，顱內(nèi)嵌頓緩解，腦脊液循環(huán)復(fù)原。術(shù)后2組患者均常規(guī)檢測(cè)顱內(nèi)壓，給予抗感染、滋養(yǎng)神經(jīng)、脫水等術(shù)后康復(fù)治療［3］。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 對(duì)2組患者術(shù)后24h、72h、120h的顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，記錄顱內(nèi)壓值。

1.4 預(yù)后評(píng)價(jià) 術(shù)后6個(gè)月隨訪，評(píng)估患者預(yù)后。良好：術(shù)后恢復(fù)良好，日常生活可以自理，輕微腦功能損傷；中度傷殘：術(shù)后生活部分自理，中度腦功能損傷；重度傷殘：術(shù)后生活無(wú)法自理，重度腦功能損傷；死亡［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后24h、72h、120h顱內(nèi)壓對(duì)比 觀察組患者治療后顱內(nèi)壓顯著低于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者術(shù)后24h、72h、120h顱內(nèi)壓對(duì)比 （±s，mmHg）

表1 2組患者術(shù)后24h、72h、120h顱內(nèi)壓對(duì)比 （±s，mmHg）

組別 n 術(shù)后24h 術(shù)后72h 術(shù)后120h觀察組50 14.62±4.98 15.62±3.65 13.76±3.05對(duì)照組50 17.55±4.32 17.88±2.93 16.35±2.88 t 值4.2512 3.8721 3.5214 P值0.0312 0.0352 0.0382

2.2 2組患者預(yù)后情況對(duì)比 觀察組患者的預(yù)后效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者術(shù)后預(yù)后情況對(duì)比 ［n（%）］

3 討論

重型腦外傷具病情危重、致殘率高、復(fù)原用時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)及治療費(fèi)用多的特點(diǎn)，對(duì)于患者的治療重點(diǎn)為改善患者預(yù)后，減少病死率。以往手術(shù)治療方法多采用手術(shù)去除顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷灶與去骨瓣減壓，但患者預(yù)后效果差，病死率較高［5］。重型腦外傷患者腦組織嵌入小腦幕裂孔中對(duì)腦干形成擠壓，導(dǎo)致腦干出現(xiàn)缺血、水腫、壞死，腦脊液循環(huán)受阻，重癥患者大腦后動(dòng)脈壓迫，顱內(nèi)壓升高，腦組織受損嚴(yán)重，危重者易導(dǎo)致死亡。重型腦外傷患者的臨床治療過程中要對(duì)患者實(shí)施開顱清除血腫與去骨瓣減壓術(shù)，此外還應(yīng)重視小腦幕切跡疝的術(shù)中復(fù)位，復(fù)位腦疝后，緩解腦干壓迫［6］。

小腦幕（tentorium of cerebellum）由硬腦膜形成的，呈帳篷狀架于顱后窩上方，分隔端腦與小腦的結(jié)締組織。其后外側(cè)部附著于枕骨橫竇溝和顳骨巖部上緣，前內(nèi)側(cè)緣游離形成幕切跡。小腦幕切跡疝出現(xiàn)時(shí)，顳葉溝回的腦組織會(huì)嵌入小腦幕裂孔，對(duì)腦干與中腦導(dǎo)水管形成壓迫，對(duì)大腦后動(dòng)脈與動(dòng)眼神經(jīng)造成壓迫，大腦后動(dòng)脈受壓過久會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞，動(dòng)脈硬化的中老年人受到重型腦外傷時(shí)動(dòng)脈閉塞發(fā)病率更高［7］。小腦幕切跡疝復(fù)位有助于緩解腦組織對(duì)腦干擠壓，加快了腦組織供血的恢復(fù)，改善腦脊液循環(huán)，減少了發(fā)生腦疝導(dǎo)致的腦干水腫與腫脹發(fā)生幾率，顱內(nèi)壓下降，降低了由于大腦后動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的腦組織損傷［8］。小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位手術(shù)的實(shí)施過程，操作要精準(zhǔn)［9］；抬高顳葉底部時(shí)，操作前要對(duì)于患者的顱內(nèi)病變細(xì)致處理，還需要鏡下直視操作［10］。復(fù)位手術(shù)操作原理依靠生理鹽水產(chǎn)生的浮力對(duì)腦疝實(shí)施復(fù)位操作，降低腦干受到壓迫所導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷，合理的麻醉術(shù)中也較為重要，重型腦外傷合并小腦幕切跡疝的手術(shù)中，腦組織嵌入壓迫腦干的復(fù)位操作與血腫清除、壞死腦組織去除、活動(dòng)性出血的止血等同等重要［11］，各個(gè)環(huán)節(jié)操作均要求精準(zhǔn)細(xì)致，特別是小腦幕裂孔緣的止血一定要在鏡下直視操作［12］。

總之，重型腦外傷患者應(yīng)用小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位，顱內(nèi)壓顯著降低，減壓效果顯著，患者預(yù)后良好，病死率低，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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