急性硬膜下血腫合并腦疝行去骨瓣減壓術96例臨床療效分析

劉倩綾 羅效萍

云南紅河州第一人民醫院 1）神經外科 2）科教科 紅河州 661199

急性硬膜下血腫是臨床常見的嚴重頭部外傷，血液主要積聚在硬腦膜和蛛網膜之間，非常容易引發腦疝［1-2］。該病具有較高的致殘、致死率，特別是對搶救手術耐受較差的腦疝患者，致殘、致死率達46%以上［3］，選擇一種安全、有效的手術治療方法是改善急性硬膜下血腫合并腦疝患者預后的關鍵。筆者回顧性分析我院2005-01—2013-01收治96例急性硬膜下血腫合并腦疝患者的臨床資料，旨在探討雙側行去骨瓣減壓術的臨床效果及術后并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2005-01—2013-01收治96例急性硬膜下血腫合并腦疝患者的臨床資料。納入標準：（1）入院時處于昏迷、無意識狀態；（2）通過CT影像學檢查確診為急性硬膜下血腫伴腦疝。排除標準：（1）肝臟、腎臟等內臟器官嚴重衰竭者；（2）合并其他嚴重性內科疾病者；（3）對手術耐受性較差者。男62例，女34例；年齡35～77（55.4±6.2）歲；致傷原因：交通意外傷30例，打擊致傷21例，墜落致傷12例，其他原因導致手術治療時機延誤者17例，保守治療后效果不佳者16例。根據隨機自愿原則將患者分為研究組（49例）與對照組（47例）。研究組男33例，女16例；年齡36～76歲，平均（56.6±5.2）歲；致傷原因：交通意外傷14例，打擊致傷11例，墜落致傷7例，其他原因導致手術治療時機延誤者9例，保守治療后效果不佳者8例。對照組男29例，女17例；年齡35～74歲，平均（54.7±4.8）歲；致傷原因：交通意外傷16例，打擊致傷10例，墜落致傷5例，其他原因導致手術治療時機延誤者8例，保守治療后效果不佳者8例。2組性別、年齡及致傷原因差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究均經患者知情同意，獲本院倫理協會批準。

1.2 方法 2組患者均給予利尿、脫水藥物進行降顱壓常規處理。研究組給予雙額、頂、顳去大骨瓣減壓治療，在全麻下從顴弓上方耳屏前的10mm處開始作切口，經過耳廓后上方一直到頂骨結節，并沿著骨正中線一直到額部發際，將皮瓣向額顳部進行翻轉，行大骨瓣減壓術，使骨瓣游離，用咬骨鉗擴大骨窗，前部一直到額極，后部到乳突前方，下緣則一直到顴弓水平，骨窗為12cm×15cm，并在顳前將硬腦膜成“T”字形切開，以清除顱內血腫及死亡腦組織，然后進行懸吊骨窗邊硬腦膜縫合，創面止血，放置引流管后逐層縫合頭皮組織。對照組給予常規去骨瓣減壓術治療，全麻于顳頂做馬蹄形切口，去骨瓣10cm×10cm，骨窗底部高于耳廓上方。2組操作參考沈永峰手術細節［4］。術后隨訪3個月～1a，觀察2組患者的治療效果及并發癥發生情況。

1.3 療效評定 參考格拉斯哥預后評分（GOS）［5］進行評定，分為恢復良好、中殘、重殘、植物人及死亡。總有效率＝（恢復良好例數＋中殘例數）／總例數×100%

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量數據用（±s）表示，組間比較行t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療后，研究組患者總有效率42.86%（21／49），顯著高于對照組的14.89%（7／47），2組總有效率比較差異有統計學意義（χ2＝9.080，P＝0.003）。見表1。

2.2 并發癥發生率比較 研究組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

表2 2組術后并發癥比較 ［n（%）］

3 討論

急性硬膜下血腫是一種由于血液積聚在硬腦膜和蛛網膜之間的嚴重性頭部外傷，是一種常見的顱內血腫。臨床研究表明，急性硬膜下血腫在顱內血腫中占40%，病死率46%以上［6］。急性硬膜下血腫易發腦疝，易出現昏迷進展性加深，脈壓增高，瞳孔散大伴光反應消失，且四肢強直，強直性偏癱伴腱反射亢進。急性硬膜下血腫的預后與顱腦損傷的程度、手術方法及手術時間的選擇有密切關系［7］。去骨瓣減壓術治療硬膜下血腫是臨床中常用的手術方法之一，常規去骨瓣治療從病灶側進行血腫的清除，但只能在發現術區存在腦膨出時才能對術區對側的情況進行探查，雖然可以起到一定緩解腦膨出的效果，但患者容易產生中線結構的嚴重破壞與血液回流障礙，導致腦膨出加重與二次損傷腦干，從而出現惡性循環，導致患者容易在手術后數小時內死亡［8］。

雙側并行去骨瓣減壓術能在去骨瓣的同時將小腦幕切開，使腦組織從減壓側的骨窗膨出，從而對顱腔內容起到有效的代償作用，有利于解緩解腦疝對腦干造成的壓迫，且能有效防止術中及術后對側遲發性硬膜外血腫引起的病灶側腦組織膨出，還能有效防止單側去骨瓣減壓后由于腦腫脹側減壓不充分導致的腦膨出現象，不易造成腦干的二次損傷，有利于提高患者的搶救成功率［9-10］。另外，雙側去骨瓣減壓術能有效改善患者的腦缺氧缺血狀態，具有保護腦功能的作用，有利于改善患者的預后情況。臨床研究表明［11］，去骨瓣減壓治療急性硬膜下血腫腦疝，能有效控制腦內壓的升高，且可避免對腦干的二次損傷，療效顯著。

綜上所述，雙側行去骨瓣減壓術治療急性硬膜下血腫合并腦疝臨床療效明顯高于常規去骨瓣減壓術，且術后并發癥發生率較低，安全可行。

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［11］王雪松.雙側去骨瓣減壓術治療急性硬膜下血腫伴腦疝療效觀察［J］.現代診斷與治療，2012，23（8）：1 198-1 199.