右美托咪定對顱內動脈瘤夾閉手術患者蘇醒期不良反應的影響

胡忠斌

湖北十堰市西苑醫院麻醉科 十堰 442000

顱內動脈瘤是發病率較高的腦血管疾病，其發病率僅次于腦血栓和高血壓腦出血，也是引發蛛網膜下腔出血的最主要原因，嚴重影響患者的生活質量。研究顯示［1］，具有較高的Fisher’s分級、Hunt-Hess分級、合并術后并發癥、焦慮抑郁情緒患者的術后生活質量顯著偏低。腦動脈瘤的發病與血流動力學、易感基因和環境等多重因素有密切關系，尤其是血流動力學因素與動脈瘤的發生、發展和破裂都關系緊密［2］。因此，在對顱內動脈瘤患者應用手術治療時，必須應用藥物對患者進行控制性降壓，防止動脈瘤出現破裂［3］。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種新型、高選擇性的α2腎上腺素能受體（α2-AR）激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抑制交感神經活性的作用，而且兼具易喚醒、無呼吸抑制等優點，現已被廣泛應用于神經外科手術領域［4］。本研究觀察和分析DEX對顱內動脈瘤夾閉手術患者蘇醒期不良反應的影響，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-01—2012-12我院收治的80例接受顱內動脈瘤夾閉手術的患者為研究對象，納入患者均有蛛網膜下腔出血病史，均經腦血管造影或相關影像學檢查證實，入院時均神志清楚，排除有竇性心動過緩病史患者。男31例，女49例；平均年齡（57.8±7.8）歲。所有患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。應用隨機數字表將所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組男16例，女24例；平均年齡（58.2±7.2）歲；平均體質量（57.6±10.8）kg。對照組男15例，女25例；平均年齡（56.9±6.7）歲，平均體質量（55.7±11.3）kg。2組在性別、年齡、體質量等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 2組患者均以丙泊酚（劑量為2mg／kg）、鹽酸利多卡因（劑量為1.5mg／kg）、枸櫞酸芬太尼（劑量為4～6μg／kg）、羅庫溴胺（劑量為0.6mg／kg）進行麻醉誘導，而后進行快速氣管插管，并應用麻醉呼吸機進行呼吸控制，將呼吸頻率控制在12次／min，潮氣量控制在10mL／kg，二氧化碳分壓（PaCO2）控制在30～35mmHg（1mmHg＝0.133 kPa），同時進行右股靜脈穿刺置管和撓動脈穿刺測壓。應用丙泊酚（劑量為每小時4～8mg／kg）靜脈泵入和七氟醚（濃度為1%～2%）進行麻醉維持，術中根據患者的血壓變化情況對麻醉深度進行調節。對照組患者于手術結束前10min給予50mL生理鹽水靜滴，觀察組給予鹽酸右美托咪定，劑量0.5μg／kg，應用50mL生理鹽水稀釋后進行靜脈泵注，泵注時間為10min。在達到拔管指標后，2組患者均給予吸痰拔管和面罩吸純氧30min，病房蘇醒期間，根據患者的血壓和心率情況適時給予烏拉地爾、艾司洛爾、麻黃素和阿托品等藥物。

1.3 觀察指標 觀察和記錄2組給藥前后、吸痰拔管時、拔管后5min和拔管后30min各時點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和血氧飽和度（SPO2）；對患者咳嗽的次數和程度進行記錄和評價，評價標準為0分為無咳嗽，1分為單次輕度咳嗽，2分為多次中度咳嗽，3分為多次、重度、持續時間超過5s咳嗽；觀察和記錄2組患者出現肢體不自主運動情況；對2組患者的拔管時間和應用烏拉地爾、艾司洛爾、麻黃素、阿托品的例數進行對比和分析。

1.4 數據處理方法 所有數據應用Excel建立數據庫，應用SPSS 13.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%），采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組各時點HR、MAP和SPO2的比較 觀察組和對照組患者的手術時間分別為（192.5±26.8）min和（185.3±25.9）min，無顯著性差異（P＞0.05）；重復檢測數據的方差分析結果顯示，2組SPO2、HR和MAP組間和組內差異均無統計學意義（P＞0.05），2組的組間和組內差異均有統計學意義（P＜0.05）；在吸痰拔管時和拔管后5min，對照組HR和MAP顯著高于其他時間點（P＜0.05），而觀察組HR和MAP與其他時間點比較差異無統計學意義（P＞0.05），但顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組各時點HR、MAP和SPO2比較

2.2 2組蘇醒期不良反應比較 觀察組患者在氣管拔管前發生咳嗽的比例、咳嗽的次數和程度、發生不自主運動的比例均顯著低于對照組（P＜0.05），氣管拔管后2組上述指標的無顯著性差異（P＞0.05）；2組首次咳嗽時間、拔管時間無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 2組蘇醒期不良反應比較 ［n（%）］

2.3 2組血管活性藥物應用情況比較 對照組使用烏拉地爾、艾司洛爾的比例均顯著高于觀察組（P＜0.05），而使用麻黃素、阿托品比例無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 2組血管活性藥物應用情況比較 ［n（%）］

3 討論

腦動脈瘤多發于40～60歲的中老年女性人群，學術界普遍認為，顱內動脈瘤的發病與顱內動脈管壁局部先天性缺陷和腔內壓力增高密切相關，因此高血壓、腦動脈硬化、血管炎均是其發病的高危因素。研究顯示［5］，前交通動脈瘤、頸內動脈后交通動脈瘤和瘤徑≥7mm的動脈瘤易發生破裂，破裂出血可對患者的神經中樞造成嚴重損害。手術治療后，患者仍可出現再出血，誘發再出血的主要原因有高血壓、用力排便、情緒異常、吸煙、季節變換等［6］，發生再出血患者的預后很差，病死率急劇升高［7］。動脈瘤夾閉術是針對顱內動脈瘤的理想治療方法，在不阻斷載瘤動脈的前提下可完全清除動脈瘤［8］。然而，在進行開顱直視下瘤體夾閉術時，患者有一定的發生顱內大出血的風險，因而對圍手術期的麻醉要求也較高，要保持麻醉誘導和維持的絕對平穩，避免血壓在手術過程中出現突然升高或降低，還要在夾閉動脈瘤時保持足夠的麻醉深度［9］。對于接受全身麻醉的患者，在蘇醒期的拔管操作時，吸痰和拔管等機械性刺激對患者的氣道局部和交感系統均會產生刺激，患者會出現咳嗽、心率加快、血壓升高等現象，這些不良反應均可引發手術部位出血，造成出血性并發癥。目前，臨床已開始嘗試采取深麻下拔管，局部麻醉或應用阿片類藥物等手段來預防患者蘇醒期的不良反應，但這些措施同時也可引起患者出現蘇醒延遲和蘇醒時機無法預測等情況，這樣會對評價患者神經功能狀況、排除手術并發癥的工作產生障礙。

作為一種高效的α2-AR激動藥，DEX具有較高的特異性，可對腦和脊髓的α2-AR產生激動作用，活化百日咳毒素敏感性G蛋白并提高鉀離子通透性，對神經元的放電產生抑制作用［10-11］。DEX具有較好的鎮痛作用和劑量依賴性鎮靜作用。DEX可單獨應用，也可與咪達唑侖、丙泊酚或阿片類藥物聯合應用，對患者的呼吸抑制程度較小，可降低常規鎮痛藥和鎮靜藥的用量，聯合應用時沒有配伍禁忌［12］。除了具有獨特的可喚醒鎮靜作用外，DEX還具有鎮痛、抗交感、抗焦慮、抑制應激反應、穩定血液動力學指標、保護重要器官等生理活性。目前，DEX已被廣泛應用于麻醉術前用藥、全身麻醉時輔助用藥、神經外科手術及術后鎮靜鎮痛等方面［13-14］。目前，美國食品和藥物管理局（food and drug administration，FDA）已批準將DEX作為應用于重癥監護室患者的氣管插管和機械通氣的鎮靜和程序性鎮靜藥物，FDA的推薦用法為在監護下進行靜脈輸注，推薦的負荷劑量應＜1μg／kg，輸注時間應＞10 min，持續輸注速率不得超過每小時1μg／kg，持續應用時間應＜24h，在FDA推薦的常規用法用量下，DEX具有較高的安全性［15］。DEX對患者血流動力學指標的影響與給藥劑量和給藥速度具有相關性，成人應用DEX靜脈注射1～2μg／kg后，患者首先會出現血壓升高和心率降低，繼而會因迷走神經活性增加而產生血壓降低和心率減慢，而靜脈注射小劑量DEX時僅可發揮降壓作用，而且隨著血藥濃度的上升，DEX對節后α2-AR的激動作用呈線性上升［16-17］。本研究結果顯示，對顱內動脈夾閉瘤手術患者應用DEX，可對患者在拔管時和拔管后的心率和血壓發揮穩定作用，緩解機械性刺激引發的機體應激反應，降低動脈瘤破裂出血的風險。

綜上所述，對顱內動脈夾閉瘤手術患者應用DEX，可發揮穩定患者的心率和血壓的作用，降低動脈瘤發生破裂出血的風險和蘇醒期不良反應的發生率和程度，減少術后應用血管活性藥物的患者比例，對于加速患者蘇醒和恢復具有積極作用。

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