缺血性腦卒中患者早期神經功能惡化相關危險因素分析

王 東 陳昌榮

廣東深圳寶安區福永人民醫院社康科 深圳 518103

缺血性腦卒中在急性發作時常會出現早期神經功能惡化（early neurological deterioration，END）的現象，是由于腦缺血而導致神經功能缺損，并逐漸呈階梯式加重，在缺血性腦卒中的發生率約為1／3。目前，對于END 無明確的診斷標準，且發病機制也未明確，因此缺乏有效的預防措施，從而導致患者的預后較差且有更高的致死、致殘率［1］。本文收集我院收治的134例缺血性腦卒中患者的臨床資料，對發生END以及未發生END 患者的臨床資料進行統計分析，旨在探討缺血性腦卒中患者發生END 的相關危險因素，為早期發現并積極預防END 的發生、防止神經功能惡化以減小腦損傷提供依據。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2012-01—2013-12收治的缺血性腦卒中患者134例，所有患者均經CT 或MRI確診且符合缺血性腦血管疾病的診斷標準［2］，且于發病24h內就診，入院時均出現神經系統受損的相關癥狀和體征。排除標準：（1）入院時出現昏迷，生命體征不平穩；（2）短暫性腦缺血引發病癥；（3）非腦血管疾病引發的神經功能障礙；（4）出現其他器官嚴重病變者。男87 例，女47 例；年齡49～76 歲，平均（64．7±3．7）歲。患者入院后均給予缺血性腦卒中的常規治療，并于入院時、入院后6h、12h 以及1～7d 分別采用NIHSS評分對患者的惡化程度進行評價，將24h內發生缺血性腦卒中、NIHSS評分增加＞4分的患者納入END 組，發病6h內病情穩定不再進展或神經功能穩定的患者納入對照組。

1．2 研究方法 記錄患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、發病至就診時間、體質量、吸煙史、飲酒史，以及既往病史（糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病、心房顫動、粥樣硬化斑塊、頸動脈狹窄等病史），對比觀察入院后1d時的實驗室檢查指標：白細胞計數、血糖、C反應蛋白、血清總膽固醇、三酰甘油、凝血酶原時間、纖維蛋白原、D-二聚體等指標。并采用NIHSS對患者入院時、入院6h、12h以及1～7d的神經功能缺損情況進行評分，病情惡化時隨時進行評分，并要求患者出院1個月后進行復查評分。NIHSS評分0～45分，分為輕度（0～15分）、中度（16～30分）、重度（3l～45分），對比病程中的最高NIHSS評分［3］。

1．3 統計學方法 通過SPSS 13．0統計軟件對所有數據進行分析處理，計量資料采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，對缺血性腦卒中患者出現早期神經功能惡化的相關危險因素進行Log-Rank單因素分析，對有差異的因素進行Logistic多因素回歸分析，P＜0．05表示差異有統計學意義。

2 結果

2．1 END 的發生情況 本組134例中共46例出現END，發病率32．17%，其余88 例患者病情平穩的患者納入對照組。END組神經功能惡化發病時間：24～48 h15 例（32．6%），48～72h25例（54．4%），＞72h6例（13．0%），以48～72h發病者多。

2．2 單因素分析 對2組的所有危險因素進行單因素回歸分析后發現，糖尿病、高血壓、高脂血癥、心房顫動等病史，頸動脈狹窄程度、粥樣硬化斑塊穩定程度、白細胞計數、C-反應蛋白含量、D-二聚體含量、凝血酶原時間以及NIHSS評分等差異顯著（P＜0．05）。見表1。

2．3 多因素分析 對單因素分析中差異有統計學意義的指標進行多因素回歸分析，顯示糖尿病、高血壓、心房顫動病史、頸動脈狹窄超過50%、NIHSS高評分是導致缺血性腦卒中患者出現END 的相關危險因素（P＜0．05）。見表2。

3 討論

隨著人口老齡化的發展，出現老年腦血管疾病的患者也逐漸增加，由于基礎病變的增多且在多種END 相關的高危因素下，導致END 的發生率也在逐年增加，并對患者的預后造成較大的影響［4］。在缺血性腦卒中患者急性發作時，常會伴隨END 的發生，本次研究發現，在缺血性腦卒中發生48～72h內發生END 的比例超過50%，并呈階梯式逐漸惡化，最終導致患者近、遠期預后降低。研究表明，血壓變動、糖尿病、感染、心衰等因素與END 的發作有關［5］。

本文END 的發病率為32．17%，經單因素及多因素回歸分析，糖尿病、高血壓、心房顫動史、頸動脈狹窄超過50%、NIHSS高評分是導致缺血性腦卒中患者出現END 的相關危險因素，因此在患者腦卒中發作的早期對上述因素進行及時干預和控制，有利于防止END 的發生。（1）糖尿病：具有糖尿病史患者的血糖水平顯著高于正常人，而高血糖會對缺血的腦組織產生毒性作用，從而導致患者的腦組織出現腫脹，增加腦組織損傷，從而使神經功能受損，導致END 的發生風險增加［6］。（2）高血壓：高血壓患者體內的血管的調節功能下降，導致側支循環障礙，當出現缺血性腦卒中時，缺血的腦組織無法得到周圍小血管的供血，缺血缺氧的同時無氧代謝產生的乳酸堆積，導致電解質紊亂、血腦屏障被破壞等，加重了患者腦組織及其神經功能的損傷［7］。（3）心房顫動：心房顫動是導致患者出現心源性栓塞的重要因素，增加了患者出現END 的幾率，在完全前循環梗死的患者中心律失常起著重要作用。（4）頸動脈狹窄：頸動脈狹窄超過50%，會由于機械性阻塞而導致患者腦部供血不足以及顱內血管出現狹窄或者栓塞；雖然在此次研究中發現不穩定斑塊與END的發生無直接關聯，但不穩定斑塊的破裂會加重狹窄和梗死的情況，因此，頸動脈狹窄與機體內的不穩定斑塊均能影響END 的發生［8］。（5）NIHSS評分：患者的NIHSS評分代表了其缺血性腦梗死的程度，梗死面積越大，評分越高，恢復難度也越大，導致END 的風險增高［9］。

綜上所述，END 的發生與多種危險因素密切相關，早期的臨床評價及危險因素的干預對降低END 的發生率有重要意義。對于出現缺血性腦梗死的患者，對既往病史進行嚴密監測，控制其血壓及血糖水平，并通過干預減少心律不齊，降低頸動脈狹窄程度和不穩定斑塊的發生，并通過NIHSS評分對患者的病情進行監控均為降低END 發生的手段，同時對于出現END 的患者進行積極有效的治療，防止病情的進一步惡化，能夠提高患者的預后，盡可能的降低致死、致殘率。

表1 END 單因素風險分析

表2 影響END 發生的危險因素的Logistic多因素回歸分析

［1］劉輝，杜衛，王利萍，等．急性缺血性腦卒中早期神經功能惡化診治進展［J］．中華神經醫學雜志，2010，9（3）：319-321．

［2］王少君，霍金蓮，彭國光等．急性缺血性卒中的早期神經功能惡化［J］．國際腦血管病雜志，2011，19（4）：286-291．

［3］吳智成．NIHSS評分結合超早期CT 血管成像在缺血性腦卒中的臨床作用［J］．當代醫學，2014，（5）：112-112，113．

［4］唐細生，胡平，尹西玉等．糖尿病并缺血性腦卒中后最佳血糖水平的臨床研究［J］．嶺南急診醫學雜志，2012，17（6）：455-456．

［5］楊娑娑，龔濤．重癥缺血性腦卒中預后相關影響因素分析［J］．中國神經免疫學和神經病學雜志，2012，19（3）：179-182．

［6］胡中文，姜建東．缺血性卒中早期神經功能惡化的血清生物學標記物［J］．國際腦血管病雜志，2013，21（12）：923-927．

［7］周偉，顧愛芳，劉猛．急性缺血性腦卒中患者早期神經功能惡化的危險因素及護理干預［J］．中國實用神經疾病雜志，2012，15（21）：89-91．

［8］姜霽紋，劉水平，畢齊等．老年缺血性腦卒中死亡危險因素與D-二聚體和高敏C 反應蛋白對預后的評估價值［J］．中國醫藥，2014，9（7）：995-999．

［9］王金蘭．進展性腦卒中危險因素及療效分析［J］．中國老年學雜志，2010，30（11）：1 587-1 588 ．