微創治療高血壓腦出血的療效及對神經功能早期康復的影響

李偉強 李勝華 毛曉蓮 鄒錚途 范業喜

廣東清遠市清城區人民醫院 清遠 511500

高血壓腦出血（HCH）是由高血壓持續升高引發病變或腦動脈硬化引起出血的一種常見病，主要表現為頭痛、偏癱、意識模糊等癥狀，具有較高病死率、致殘率等特點［1］。出血量較少的患者通常給予脫水、抗感染等內科治療；出血量較大的患者行手術治療。傳統的開顱血腫清除術能有效清除血腫，但創傷大、并發癥多。微創顱內血腫清除術具有創傷小、操作簡單、術后恢復快等特點，已廣泛應用于臨床［2］。本研究對院內收治的高血壓腦出血患者行微創顱內血腫清除術，與接受傳統開顱血腫清除術治療患者進行比較。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2011-01—2013-12收治的85 例HCH 患者為研究對象，均經手術病理或CT 檢查確診，排除肝腎功能不全、手術禁忌證、全身嚴重感染、凝血功能異常等患者。男50例，女35例；年齡42～76歲，平均（57．4±5．0）歲；腦出血量34～85mL，平均（46．2±10．3）mL；出血部位：小腦2例，皮層下12 例，丘腦17 例，殼核54 例；伴腦疝25例，昏迷癥狀10例，嗜睡癥狀32例。按數字表格法分為對照組40例和實驗組45例，2組年齡、出血部位等無顯著差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 2組均給予脫水、抗生素、神經營養藥物等常規保守治療，在此基礎上于發病2d內對照組給予傳統開顱血腫清除術，從改良翼點入路行切口，形狀類似馬蹄，游離翻開骨瓣后將硬腦膜切開，顯露出顱內組織。同時分開外側裂以充分顯露島葉，隨后將島葉皮質切開2cm（注意避開重要血管），直視下清除血腫，同時行去骨瓣減壓術，電凝止血后將硬腦膜縫合，放置負壓引流管后逐層縫合切口。實驗組行微創顱內血腫清除術：選擇仰臥位，局部麻醉，通過CT 掃描了解血腫部位、血腫大小等情況；將血腫穿刺平面的中心距離頭表最近處作為鉆孔點，通過一次性顱內血腫穿刺針（YL-1型）穿刺，定位器引導下經由電鉆慢慢錐開頭皮、顱骨及硬腦膜，隨后將鉆芯取下，插入鈍頭針芯后將針體慢慢推到血腫邊緣后拔出針芯，針體后端擰緊蓋帽，針體側管連接引流管，利用注射器抽吸血腫，且一邊抽吸一邊推入；當抽吸積血占血腫40%～50%后按“等量交換”或“出多于入”原則用生理鹽水作血腫腔沖洗，到引流液變清后停止。2組病例手術24 h后于血腫腔中注入2～4mL生理鹽水＋2萬～4萬U 尿激酶，夾閉引流管2h后開放引流，2～3次／d。2組術后均給予對癥處理，并根據CT 復查結果確定引流管拔除時間。

1．3 觀察指標與療效判定 （1）治療后2周觀察臨床療效，以腦卒中臨床評定標準（1995年全國第4屆腦血管病會議制定）［3］為參照，臨床治愈：NIHSS評分減少90%以上；顯著進步：NIHSS 評分減少46%～90%；進步：NIHSS 評分減少18%～45%；無效：NIHSS評分減少17%以下或增加；死亡。總有效＝臨床治愈＋顯著進步＋進步。（2）并發癥：包括血腫擴大、肺部感染、尿路感染等指標。（3）觀察和記錄2組術前、術后1d、1周、2周NIHSS（神經功能缺損）評分，分數越高表示神經功能缺損越嚴重。（4）術后隨訪6個月，觀察和記錄2組預后情況，以ADL（日常生活能力評分表）為評價依據，分為Ⅰ級（生活完全自理）、Ⅱ級（部分自理）、Ⅲ級（需他人幫助）、Ⅳ級（意識清醒，但臥床不起）、Ⅴ級（植物狀態或死亡）。

1．4 統計學方法 SPSS 19．0統計學軟件錄入和分析上述數據，計數資料以率（%）表示，χ2檢驗，計量資料均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組臨床療效比較 實驗組治療總有效率91．11%，對照組治療總有效率75．00%，2組比較差異顯著（χ2＝3．99，P＜0．05）。見表1。

表1 2組臨床效果比較 ［n（%）］

2．2 2組并發癥比較 實驗組術后并發癥發生率與對照組的比較差異顯著（P＜0．05）。見表2。

表2 2組術后并發癥發生率比較 ［n（%）］

2．3 2組神經功能早期恢復情況比較 實驗組術后第1天、1周、2周神經功能缺損評分明顯低于術前，且較對照組明顯更低，差異均有統計學意義（P＜0．05）。見表3。

表3 2組治療前后神經功能缺損評分比較 （±s，分）

表3 2組治療前后神經功能缺損評分比較 （±s，分）

組別 n 術前 術后第1天 術后1周 術后2周實驗組45 36．21±8．00 28．10±7．10 18．75±8．32 10．00±2．13對照組40 36．54±8．15 38．11±9．34 30．46±8．62 18．71±3．48 t 值0．19 5．60 6．37 14．09 P 值 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．4 2組預后比較 術后隨訪半年，2組Ⅰ級比較差異顯著（χ2＝4．66，P＜0．05），其他等級比較無顯著差異（P＞0．05）。見表4。

表4 2組術后隨訪半年日常生活能力比較 ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血在老年人群中比較常見，占急性腦血管疾病的25%，具有發病急、病情發展快、病死率高（約70%）等特點。目前臨床上治療HCH 的方法主要有內科保守治療、手術治療兩種，其中保守治療適用于腦出血量較少的患者；而對于出血量多的患者來說，保守治療效果不是很理想，建議行手術治療［4］。傳統開顱血腫清除術通常行全身麻醉，手術創傷較大，且易引發感染（肺部感染、切口感染）等并發癥，同時術中直視下清除血腫，視野受限，可能出現血腫殘留現象，影響術后神經功能恢復及預后效果［5］。

目前，HCH 手術的基本原則在于徹底清除血腫，降低顱內壓，最大限度恢復損傷的神經元，預防或減少并發癥［6］。近年來，隨著微創技術的不斷發展，微創手術治療逐漸成為高血壓腦出血外科治療的重要手段，包括微創血腫引流術、微創顱內血腫清除術、微創顱內血腫抽吸術等。微創技術具有微創、定位準確、術中出血量少、術后并發癥少、恢復快等特點。為了充分發揮微創手術的優勢，需熟悉掌握其適應證：（1）小腦、丘腦血腫量10mL 以上；腦葉及基底節區血腫量≥20mL；（2）出血后病情發展快速，或腦疝患者；（3）無意識障礙患者不考慮手術。張大川等［7］報道，微創組治療良好率（66．7%）明顯高于對照組（50．0%），2組術后4個星期SSS評分、再出血率、血腦屏障指數比較差異顯著（P＜0．05）。表明相比內科常規治療，微創顱內血腫抽吸術治療高血壓腦出血療效明顯，能顯著提高患者神經功能。黃永誼等［8］以微創顱內血腫清除術為觀察組，以小骨窗開顱術為對照組，觀察指標包括臨床療效、手術時間、清醒恢復時間、神經功能缺損評分、GCS評分及預后情況，2 組除了預后效果無明顯差異外，其他觀察指標比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

本研究實驗組臨床療效、并發癥、神經功能評分及ADL分級均優于對照組（P＜0．05）。為充分發揮微創手術優勢，除提高術者手術操作水平外，還要加強術前準備、病情觀察、引流管護理、康復護理等綜合護理干預，以提高手術效果，減少并發癥發生率，改善患者生活質量。

［1］史進，齊平建，劉建生，等．錐顱血腫引流術微創治療老年高血壓腦出血的療效及對血清IL-6、hs-CRP 和NSE 水平的影響［J］．中國老年學雜志，2013，33（24）：6 105-6 107．

［2］黃富，王磊，肖華，等．軟通道微創術治療高血壓腦出血臨床研究［J］．中華神經外科疾病研究雜志，2011，10（6）：548-549．

［3］全國腦血管病會議．腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準［J］．中華神經科雜志，1996，29（6）：381-383．

［4］杜松州．微創血腫引流術對高血壓腦出血患者神經功能的影響［J］．安徽醫藥，2013，17（7）：1 176-1 177．

［5］石滴堅．微創碎吸術手術時機對高血壓腦出血患者血清炎性細胞因子水平的影響［J］．疑難病雜志，2010，9（2）：94-95．

［6］彭濤．62例高血壓腦出血微創手術治療效果分析［J］．河北醫學，2013，19（3）：415-417．

［7］張大川，王良池，趙繼軍，等．微創顱內血腫抽吸術對高血壓腦出血患者神經功能的影響［J］．重慶醫學，2013，42（1）：59-60．

［8］黃永誼，郭奕浩，封銘恒，等．微創術治療高血壓腦出血的臨床研究［J］．中國基層醫藥，2011，18（22）：3 070-3 072．