缺血性卒中恢復(fù)期伴失眠的危險因素研究

李婉儀 陳仰昆 李 偉 袁偉杰 翁漢育 劉勇林 屈劍鋒 林顯仙 肖衛(wèi)民

廣東東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 東莞 523059

失眠在缺血性腦卒中患者中非常常見，文獻(xiàn)［1］報道發(fā)生率為36．6%～56．7%，高于一般的健康老年人群。失眠可能影響患者的生存質(zhì)量及卒中的預(yù)后。本研究旨在探討缺血性腦卒中患者恢復(fù)期伴失眠的發(fā)生率、危險因素及其對生存質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1．1 研究對象 本研究共入組225例2011-01—2013-02在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國第4屆腦血管病會議的標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)顱腦CT 或MRI證實。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～80歲；（2）卒中前無嚴(yán)重殘疾（改良Rankin評分≤2）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≥15；（2）存在明顯的構(gòu)音、認(rèn)知障礙或失語影響交流；（3）卒中前有抑郁癥或其他嚴(yán)重精神疾病史。記錄每位患者的人口學(xué)（年齡、性別及教育程度）及臨床因素（包括血管危險因素、入院NIHSS及臨床分型）；（4）卒中后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)或死亡者。

1．2 失眠的評估 由2位受過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在入組缺血性腦卒中后3個月進(jìn)行面談或電話隨訪。評估者采用香港中文大學(xué)趙鳳琴等［2］制定的問卷，包括以下問題（詢問最近1個月的狀況）：（1）平均每晚睡幾個小時；（2）認(rèn)為自己每天需要睡多長時間；（3）入睡是否困難（入睡需要30 min以上）；（4）夜里是否經(jīng)常覺醒；（5）是否過早醒來，而且不能再次入睡；（6）是否失眠；（7）是否經(jīng)常需要服用安眠藥，如果是，多長時間服用1次；（8）白天是否經(jīng)常感覺疲倦。其中問題3、4、5的程度被分為“從不／幾乎不”、“有時”和“經(jīng)常／總是”。這3條問題中有任何一項評定為“經(jīng)常／總是”者，則被判定為“失眠”患者。卒中前失眠史的評估采用回顧性問卷的方法，依據(jù)患者自訴的失眠的嚴(yán)重程度分為“無、有時、經(jīng)常”三類。本研究卒中前失眠癥狀定義為自訴失眠為“有時或經(jīng)常”。本研究所進(jìn)行的評估均得到患者或其家屬的知情同意及通過醫(yī)院倫理委員會的審核。所有患者依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)分為失眠者與非失眠者2組，并對2組間的人口學(xué)、臨床及神經(jīng)心理學(xué)變量進(jìn)行比較。

1．3 神經(jīng)心理學(xué)評估銷 2位評定者在詢問失眠癥狀的同時進(jìn)行抑郁與焦慮癥狀的評估。抑郁癥狀采用24項漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HDS）［3］進(jìn)行評估；焦慮癥狀采用17 項漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAS）［4］進(jìn)行評估。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16．0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的變量以±s表示，采用t檢驗。非正態(tài)分布變量以中位數(shù)（四分位間距）表示，采用Mann-Whiteney U秩和檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。失眠的危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。顯著性定義為α＜0．05（雙側(cè)檢驗）。

2 結(jié)果

2．1 失眠組與非失眠組人口學(xué)、臨床因素及神經(jīng)心理學(xué)評估結(jié)果比較 本研究共納入225例患者，平均年齡（61．3±11．3）歲，男166例（73．9%）。其中67例（29．8%）符合失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2組在性別分布、年齡、血管危險因素（高血壓及糖尿病）、既往卒中史以及TOAST 分型等方面無顯著差異（P＞0．05）。失眠患者入院NIHSS評分及HDS評分較非失眠者更高（P＜0．05），卒中前失眠更常見（52．2%vs．12．7%，P＜0．001）。見表1。

2．2 缺血性卒中伴失眠的影響因素Logistic回歸分析 經(jīng)單因素比較后P＜0．05的因素，包括入院NIHSS評分、卒中前失眠及HDS被納入多因素Logistic回歸分析。HAS因與HDS存在共線性（r＝0．797）未進(jìn)入Logistic回歸分析。Logistic回歸分析顯示，卒中前失眠癥狀（OR＝2．729，95%CI＝1．550～4．804，P＝0．001）及HDS（OR＝1．240，95%CI＝1．158～1．327，P＜0．001）均為缺血性卒中患者伴失眠的獨立危險因素。本模型擬合的R2＝0．529。見表2。

表1 失眠組與非失眠組臨床因素及神經(jīng)心理學(xué)評估結(jié)果比較 ［n（%）］

表2 缺血性腦卒中伴失眠危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

本研究顯示，缺血性卒中后3 個月伴失眠的發(fā)生率29．8%，顯示缺血性腦卒中恢復(fù)期伴失眠是普遍現(xiàn)象。目前，針對中國缺血性卒中人群的高質(zhì)量的失眠研究較為缺乏。本研究的發(fā)生率較大多數(shù)國外研究低，可能與入組的特征（輕中度的缺血性卒中，NIHSS＜15）以及失眠的診斷工具的差異有關(guān)。香港中文大學(xué)Chen等［1］對508例缺血性卒中患者的橫斷面研究顯示，在卒中后3 個月失眠的發(fā)生率36．6%，與本研究結(jié)果較接近。

本研究顯示，卒中后抑郁癥狀的嚴(yán)重程度是失眠的危險因素，大多數(shù)既往研究支持此結(jié)論［1，5］。值得注意的是，卒中后抑郁患者的心理癥狀可能并不非常突出，而較多表現(xiàn)為軀體的癥狀，如疲勞、失眠或疼痛等［6］。因此，對于缺血性卒中恢復(fù)期的患者，失眠可能提示患者可能存在抑郁或亞臨床的抑郁癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)，卒中前有失眠癥狀是卒中后失眠的一個重要的相關(guān)因素，其優(yōu)勢比達(dá)2．729，提示存在卒中前失眠癥狀者（不一定達(dá)到失眠的診斷），即使只是“有時”，卒中后出現(xiàn)失眠（達(dá)到失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)）的可能性亦非常高。由于國內(nèi)外研究較少調(diào)查卒中前失眠的癥狀，因此本結(jié)果鮮見報道。卒中前失眠的詢問簡單易行，對卒中恢復(fù)期失眠的預(yù)測的準(zhǔn)確性高，應(yīng)列為對卒中患者的常規(guī)篩查之一。

盡管失眠者入院NIHSS顯著高于非失眠者，但在多元回歸分析中，本研究并未證實卒中所致的神經(jīng)功能缺損為失眠的獨立危險因素（P＞0．05）。此結(jié)論與Chen等［2］研究一致。抑郁癥狀可能是入院NIHSS 與失眠相關(guān)性的混雜因素。

然而，本研究存在一定的局限性：（1）本研究為橫斷面研究，結(jié)論有待更大樣本的前瞻性研究證實；（2）調(diào)查卒中前失眠的信息僅能通過患者回憶收集，不排除患者存在記憶的偏差；（3）未納入卒中影像學(xué)以及社會心理學(xué)方面的信息。

綜合本研究的結(jié)果，缺血性卒中恢復(fù)期伴失眠十分常見。研究發(fā)現(xiàn)，伴失眠的卒中患者存有更高的自殺觀念，且影響?yīng)毩⒂谧渲泻笠钟簦?］。因此，臨床醫(yī)生需要充分了解卒中患者的睡眠情況，及時處理，提高患者的生活質(zhì)量。同時，卒中前存在失眠癥狀以及卒中后抑郁癥狀的嚴(yán)重程度是伴失眠的主要影響因素。因此，在針對缺血性卒中患者篩查失眠癥狀時，應(yīng)同時評估這兩方面的因素。

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［7］Tang WK，Lu JY，Liang H，et al．Is insomnia associated with suicidality in stroke［J］．Arch Phys Med Rehabil，2011，92（12）：2 025-2 027．