高血壓腦出血手術時間及方式對手術效果的影響

辜十慶

四川瀘州市中醫醫院外一科 瀘州 646000

腦出血是高血壓較為嚴重的并發癥，會導致嚴重的神經功能損害，需要及時清除血腫。臨床實踐中，血腫清除的方式和時機均會影響手術效果。本研究中比較超早期微創血腫清除術和延期開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的療效，探討手術時間、手術方式對手術效果的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象 將2012-04—2014-04我院收治的120例高血壓腦出血患者納入研究，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中高血壓腦出血的診斷標準［1］，收住院后接受血腫清除治療，排除繼發性高血壓引起的腦出血、伴重癥心、肝、腎疾病患者。根據手術時間、手術方式不同分為觀察組和對照組各60例。觀察組男41例，女19例；年齡48～75歲，平均（62．76±7．62）歲；出血部位：基底節出血24例，腦葉出血20例，硬膜下出血10例，腦干出血3例，小腦出血3例；出血量15～85mL，平均（62．34±14．86）mL。對照組男38例，女22例；年齡46～76歲，平均（63．65±7．75）歲；出血部位：基底節出血25例，腦葉出血18例，硬膜下出血12例，腦干出血4例，小腦出血3例；出血量15～80mL，平均（62．48±14．56）mL。2組性別、年齡、出血部位、出血量等資料比較差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方式 對照組在腦出血后4～12h進行常規開顱去骨瓣血腫清除，全麻后平臥位，根據影像學檢查定位血腫，選擇非功能區對應的部位采用擴大翼點入路開顱，經非功能區切開大腦皮質，清除血腫后常規放置引流。觀察組在腦出血發生后4h內給予微創血腫清除：首先通過影像學檢查對血腫進行定位，而后采用2%利多卡因5mL 局部麻醉；根據血腫定位判斷穿刺針所需長度，在距針尖合適距離處安裝限位器；選擇皮層非功能區穿刺，按照順時針旋轉的方向鉆顱，穿透顱骨、硬腦膜后將針體緩慢進入血腫邊緣，將液態血腫吸出；注入3～5mL 生理鹽水沖洗后吸出半固態血腫；置入粉碎器將固態血腫打碎血腫，沖洗后吸出。

1．3 觀察指標

1．3．1 手術情況：觀察2組手術時間、術中出血量、術后意識恢復時間、術后引流量和住院總時間。

1．3．2 血清學指標：手術后第1天采集2組外周血，采用酶聯免疫吸附法測定血清C 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、促腎上腺皮質激素（ACTH）、皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）。

1．3．3 神經功能恢復情況：術后3個月、6個月時，分別采用中國腦卒中臨床神經功能缺損程度評分（CSS）、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）判斷患者的神經功能恢復情況。

1．4 統計學方法 采用SPSS 18．0軟件錄入和分析數據，手術指標、血清學指標、神經功能等計量資料用±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 手術情況 觀察組手術時間、術中出血量、術后意識恢復時間、術后引流量、住院總時間均明顯低于對照組（P＜0．05）。見表1。

表1 2組手術相關指標比較 （±s）

表1 2組手術相關指標比較 （±s）

組別 手術時間（h）術中出血量（mL）術后意識恢復時間（d）術后引流量（mL）住院總時間（d）觀察組 1．68±0．24 165．38±21．33 3．29±0．51 93．28±11．48 18．35±2．33對照組 2．42±0．42 278．23±40．14 5．46±0．74 170．64±22．65 26．74±5．14 t值5．987 5．239 6．884 8．958 7．942 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．2 血清學指標 手術后第1天觀察組ACTH、Cor、NE、CRP、TNF-α水平均明顯低于對照組（P＜0．05）。見表2。

表2 2組血清學指標比較 （±s）

表2 2組血清學指標比較 （±s）

組別 ACTH（pg／mL）Cor（ng／mL） NE（ng／mL） CRP（mg／L） TNF-α（μg／L）觀察組 45．51±6．87 74．62±11．57 124．29±15．62 12．37±1．99 39．41±6．45對照組 89．38±10．62 133．27±16．28 217．47±31．72 21．74±3．55 81．85±11．06 t值9．162 7．942 8．095 10．485 19．486 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．3 神經功能恢復情況 術后3 個月、6 個月觀察組CSS評分、NIHSS評分均明顯低于對照組（P＜0．05）。見表3。

表3 2組神經功能恢復情況 （±s）

表3 2組神經功能恢復情況 （±s）

組別 CSS 評分 NIHSS評分術后3個月 術后6個月 術后3個月 術后6個月觀察組 20．24±3．23 17．19±1．98 25．27±3．26 22．22±3．22對照組 29．51±3．47 25．43±3．61 34．15±5．22 30．45±4．53 t 值6．273 6．084 5．983 5．234 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討論

原發性高血壓是我國最為常見的心血管系統慢性疾病，會引起一些列并發癥。腦出血是高血壓患者較為嚴重的并發癥，該病的病理生理基礎在于顱內血管不穩定性斑塊形成、血管彈性下降；此時若受過度勞累、激動、過量飲酒等因素的影響，會引起顱內血管血流加速、湍流形成，不穩定性斑塊受到沖擊并發生破裂出血［2］。大量血液在顱內蓄積可造成顱內高壓的產生并對腦組織造成擠壓，同時腦血管破裂也會造成腦組織血流中斷并造成腦細胞處于缺血缺氧狀態［3］。在各種非損傷性因素引起的腦出血中，高血壓占比＞60%，多發生于50～60歲的人群。為最大限度挽救神經功能，針對高血壓腦出血需要及時采取治療措施［4］。開顱血腫清除術、微創血腫清除術是臨床常用的手術方式，不同的手術方式、手術時機均會影響最終的手術效果［5］。本研究中，我們首先比較超早期微創血腫清除術和延期開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的手術情況，觀察組手術時間、術后意識恢復時間以及住院總時間短于對照組，術中出血量、術后引流量均少于對照組，表明超早期微創血腫清除術的手術創傷較小、術后恢復更快。

微創血腫清除術的最大價值在于減小手術創傷，而手術創傷是機體強烈的應激源，尤其大骨窗開顱手術，巨大的手術切口、術中對顱骨的大量去除以及對腦組織的牽拉等均會誘發機體的應激反應和炎癥反應［6］。在應激反應過程中，由腺垂體分泌的促腎上腺皮質激素增多，作用于腎上腺并促進腎上腺皮質功能亢進、皮質醇大量釋放，同時全身應激反應的激活可引起去甲腎上腺素的大量合成［7］；而機體炎癥反應的發生是由一系列炎癥因子介導的，其中CRP、TNF-a是一類十分重要的炎癥因子，不僅直接參與炎癥反應所造成的組織損傷，也能夠募集其他炎癥因子、發揮級聯放大作用［8］。通過比較2 組血清學指標可知，觀察組ACTH、Cor、NE、CRP、TNF-a水平均低于對照組，說明LISS系統內固定治療有助于減小手術創傷，并緩解炎癥應激反應。

高血壓腦出血對患者最直接的影響是顱內高壓、腦組織受壓迫以及血供中斷。由于神經細胞對缺血缺氧緩解的耐受能力極差，在腦出血發生后的極短時間內，患者已經出現神經功能不可逆的損害［9］。發病后，越早給予處理措施，能夠最大限度縮短腦細胞經歷缺血缺氧的時間，也為術后神經功能的恢復提供有利條件［10］。延期手術是傳統的治療方式，該治療方式認為發病后過早進行開顱血腫清除會對腦組織造成二次損傷，反而不利于神經功能的恢復［11］。近年來，通過YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針的應用可以實現腦出血的超早期治療，利用穿刺針建立的工作通道能夠置入粉碎器，結合生化酶技術對半固態和固態血腫進行液化，可避免手術操作對腦組織造成的創傷，同時也縮短了腦組織經受缺血缺氧的時間［12］，勢必有利于神經功能的恢復。通過隨訪2組的神經功能情況可知，觀察組CSS評分、NIHSS評分均低于對照組，說明超早期微創血腫清除術有助于改善神經功能。

本研究表明，超早期微創血腫清除術有助于減小手術創傷，促進術后恢復，緩解炎癥應激反應，改善神經功能。本文局限性在于樣本數量較少，且均來自同一醫院，因此，更準確的結論有待于大樣本、多中心的前瞻性研究加以證實。

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