急診脊柱脊髓型嚴(yán)重多發(fā)傷的評(píng)估和救治

鄭永漢 李天星

廣東醫(yī)學(xué)院附屬三水醫(yī)院急診科 佛山 528100

脊柱脊髓型嚴(yán)重多發(fā)傷是指損傷嚴(yán)重度評(píng)分（injury severity score，ISS）≥17分的嚴(yán)重多發(fā)性損傷，以脊柱脊髓損傷為主，其中簡(jiǎn)明損傷定級(jí)（abbrev iated injury scale，AIS）≥4，ISS≥16分［1］，炎致殘率、病死率最高的一組嚴(yán)重多發(fā)傷［2］。準(zhǔn)確的創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)估及科學(xué)的早期系統(tǒng)救治是提高患者生存率、改善預(yù)后的關(guān)鍵［3］。筆者采用AIS及ISS評(píng)估方法及個(gè)體化救治方案應(yīng)用于急性脊柱脊髓型嚴(yán)重多發(fā)傷中，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2007-01—2012-10收治的急性脊柱脊髓型嚴(yán)重多發(fā)傷患者46例，男31例，女15例；年齡19～57歲，平均38.4歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）ISS評(píng)分≥17分的嚴(yán)重多發(fā)性損傷，且以脊柱脊髓損傷為主，AIS≥4，ISS≥16分；（2）治療期間能配合完成AIS及ISS分級(jí)評(píng)估；（3）具有完整的隨訪資料。損傷原因：壓砸傷7例，墜落傷16例，交通事故傷23例。損傷Denis分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型25例，Ⅳ型17例。其中17例損傷部位2處，15例損傷部位為3處，14例損傷部位為3處或3處以上。16例合并顱腦損傷，13例合并血?dú)庑?、肺挫傷以及多根肋骨骨折?例合并骨盆骨折，2例合并腎挫傷，1例合并腸破裂，18例合并四肢骨折，14例合并早期休克。

1.2 治療方法

1.2.1 急救措施：對(duì)疑為脊柱脊髓型嚴(yán)重多發(fā)傷的患者現(xiàn)場(chǎng)早期制動(dòng)，正確搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送，減少脊髓二次損傷，患者入院后，需要盡早進(jìn)行復(fù)蘇抗休克治療以及搶救手術(shù)治療，并對(duì)重要臟器的損傷進(jìn)行緊急處理。另外還需使用外固定器對(duì)股骨干骨折以及不穩(wěn)定骨盆損傷患者進(jìn)行固定處理，防止繼發(fā)性損傷的出現(xiàn)，對(duì)頸椎骨折的患者實(shí)施顱骨骨折，血液動(dòng)力學(xué)得到控制后（一般為傷后5～10d）進(jìn)行脊柱脊椎傷手術(shù)治療。

1.2.2 脊柱脊髓傷治療：術(shù)前使用甲基波尼松龍或地塞米松沖擊療法處理，對(duì)脊柱進(jìn)行牽引或在患者腰背部加墊。本組23例實(shí)施頸胸椎前路手術(shù)治療，6例實(shí)施頸胸椎前路手術(shù)治療聯(lián)合后路手術(shù)治療，并使用釘棒或釘板進(jìn)行系統(tǒng)內(nèi)固定處理，17例實(shí)施腰椎后路治療，并使用短節(jié)段椎弓根螺釘進(jìn)行內(nèi)固定處理，并實(shí)施椎間植骨，患者均一次性完成手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中主要實(shí)施自體血回輸，不存在意外事件。傷情嚴(yán)重的患者在圍手術(shù)期轉(zhuǎn)入ICU重癥監(jiān)護(hù)病房。術(shù)后實(shí)施高壓氧支持以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，并配戴支具進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 傷情及療效評(píng)定 此次臨床研究中，患者創(chuàng)傷嚴(yán)重度主要結(jié)合ISS 2005評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)［4］，簡(jiǎn)明損傷定級(jí)共144處，ISS評(píng)分為18～57分，平均29.3分。結(jié)合ISS評(píng)分，對(duì)分值區(qū)域進(jìn)行分類整理。神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)主要采用Frankel評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)［5］，4分計(jì)為A級(jí)，3分計(jì)為B級(jí)，2分計(jì)為C級(jí)，1分計(jì)為D級(jí)。

2 結(jié)果

46例共進(jìn)行53處手術(shù)治療，合并體克的14例經(jīng)一系列治療，均全部復(fù)蘇，無(wú)死亡。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，結(jié)果顯示，患者骨折及植骨情況均較為理想，無(wú)畸形。術(shù)后4例出現(xiàn)肺部感染，1例手術(shù)切口部分裂開(kāi)，經(jīng)抗感染及清創(chuàng)縫合痊愈。9例神經(jīng)功能恢復(fù)，22例有一級(jí)以上神經(jīng)功能恢復(fù)，15例神經(jīng)功能無(wú)改善。見(jiàn)表1。

表1 損傷部位數(shù)、好轉(zhuǎn)率與傷情嚴(yán)重程度

3 討論

近年來(lái)，隨著交通運(yùn)輸業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，脊柱脊髓型嚴(yán)重多發(fā)傷明顯增多，墜落傷和交通傷是主要致傷原因，占82%［6］。脊柱脊髓型嚴(yán)重多發(fā)傷具有病情嚴(yán)重、合并傷復(fù)雜、并發(fā)癥多等特點(diǎn)［7］，治療困難且預(yù)后較差，是嚴(yán)重創(chuàng)傷治療的一個(gè)難題。因此，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)、準(zhǔn)確、全面的檢查及評(píng)估，并根據(jù)傷情評(píng)估制訂個(gè)體化手術(shù)方案至關(guān)重要。

脊柱脊椎型嚴(yán)重多發(fā)傷是一種高能量的創(chuàng)傷類型，具有較多的合并傷，且在損傷機(jī)制上較為復(fù)雜。劉思海等［5］研究顯示，在脊柱脊髓傷患者中，49%合并其他損傷，其中38.2%的合并傷為顱腦損傷。隨著ISS分值的增加，患者的損傷部位、住院時(shí)間、手術(shù)位置數(shù)量以及Frankel分值也相應(yīng)增加，好轉(zhuǎn)率與ISS評(píng)分負(fù)相關(guān)，其中ISS評(píng)分≥25～≤34組預(yù)后最差，可能與Frankel評(píng)分較高即脊髓損傷嚴(yán)重有關(guān)（多為完全性脊髓損傷）。

研究顯示，脊柱脊椎損傷患者在臨床上需要盡早展開(kāi)手術(shù)治療，從而加快患者的康復(fù)速度，縮短患者的住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用。但楊帆等［8報(bào)道，脊柱脊髓型損傷ISS＞26分患者，傷后24h內(nèi)急診手術(shù)和72h甚至2周內(nèi)手術(shù)遠(yuǎn)期療效比較，神經(jīng)功能恢復(fù)無(wú)顯著性差異。筆者認(rèn)為對(duì)于脊柱脊髓型嚴(yán)重多發(fā)傷患者，手術(shù)治療應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)、生命體征穩(wěn)定以及輔助檢查支持下進(jìn)行，一般于傷后5～10d進(jìn)行最終手術(shù)可獲得更好治療效果。脊柱脊髓型嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)癥隨病情加重而增加，而患者住院時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、病死亡率亦隨之增加［9-10］。本組4例出現(xiàn)肺部感染，1例手術(shù)切口部分開(kāi)裂，經(jīng)過(guò)抗感染治療以及清創(chuàng)縫合，均全部康復(fù)。

綜上所述，脊柱脊椎型嚴(yán)重多發(fā)傷在臨床上需要結(jié)合患者傷情以及穩(wěn)定性對(duì)患者實(shí)施救治，并對(duì)患者傷情以及手術(shù)時(shí)間加以評(píng)估，從而有利于患者預(yù)后的改善。

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