經顱超聲溶栓聯合尿激酶治療急性腦梗死的療效分析

劉 敏

鄭州市第九人民醫院神經內科 鄭州 450053

相關統計顯示，我國每年由于腦卒中致死的患者約150萬［1］。在我國衛生部2006年公布的居民死因調查分析中，因腦血管致死的患者排名第一，約占所有死亡人數的22.45%［2］。腦血管疾病不僅具有較高的發生率和致死率，還導致大多數存活患者失語、癱瘓等，對患者與其家庭的生活質量造成不良影響。目前，溶栓治療是最有效且最具發展前景的一種治療手段。我科于2012-01—2014-05選取80例超早期急性腦梗死患者進行對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-01—2014-05收治的80例超早期急性腦梗死患者（均為頸內動脈系統梗死）為研究對象，根據治療方式的不同分成對照組和觀察組各40例。對照組男25例，女15例；年齡38～72歲，平均（61.4±4.2）歲；平均NIHSS評分（16.9±5.6）分。觀察組男24例，女16例；年齡35～78歲，平均（63.5±3.9）歲；NIHSS評分平均（17.3±4.8）分。2組性別、年齡、既往病史與NIHSS評分相比，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選取與排除標準 選取標準［3］：（1）年齡18～80歲；（2）發病6h以內；（3）均經顱腦CT排除顱內出血，且未出現早期大面積的腦梗死征象；（4）存在較為嚴重的腦功能損傷，且持續時間＞1h；（5）患者及其家屬均知曉研究過程，自愿參與研究并簽定知情同意書。排除標準［4］：（1）既往顱內出血，3個月內頭顱外傷，3周內胃腸或泌尿系統出血，2周內大型外科手術，1周內不可壓迫部位的動脈穿刺史；（2）3個月內出現心肌梗死或腦梗死（不包括陳舊小腔隙梗死后未遺留神經功能體征者）；（3）嚴重心、肝、腎等臟器功能不全或嚴重糖尿病；（4）體檢發現的外傷、活動性出血等；（5）口服抗凝藥，INR＞1.5，或48h內經肝素治療，APTT超出正常范圍；（6）血糖＜2.7mmol／L、血小板計數＜100×109L-1；（7）收縮壓超過180mmHg或舒張壓超過100mmHg；（8）妊娠；（9）不合作者。

1.3 治療方法 2組患者均予以常規治療，包括針對糖尿病、高血壓等對癥治療。對照組在常規臨床治療基礎上予以尿激酶行靜脈溶栓治療，100萬～150萬U尿激酶＋100mL生理鹽水靜滴30min。觀察組在對照組基礎上予以經顱超聲溶栓治療，采用香港康立科技發展有限公司生產的郎氏型號為LHZ的經顱超聲溶栓治療儀，治療聲頭放置于患者顱部病變側顳窗部位，經頭架固定后于聲頭涂抹耦合劑，以確保超聲可投入顱內，每次持續20min左右，1次／d，連續治療10d。儀器參數設置：脈沖超聲，超聲功率為0.75W／cm，超聲頻率約800kHz，經顱超聲治療的聲頭面積約9cm。

1.4 療效判定指標

1.4.1 神經功能缺損判定：根據美國國立衛生研究院的NIHSS腦卒中量表［2］對治療前后患者神經功能缺損狀況進行評分，并對治療療效進行判定：①痊愈：患者神經功能缺損評分降低91%～100%；②顯效：評分降低46%～90%；③進步：評分降低18%～45%；④無效：評分降低少于18%或評分增加［3］。臨床總有效率＝（治愈＋顯效＋進步）／總例數×100%

1.4.2 日常生活能力評定：在治療3個月內，根據Barthel指數［3］對患者日常生活進行評定：①100分為無殘疾；②75～99分為輕度殘疾；③50～74分為中度殘疾；④49分以下均為重度殘疾。

1.4.3 觀察指標：分別對2組患者的腦動脈復發閉塞率和顱內出血轉化率進行記錄、分析。

1.5 統計學處理 本研究中數據的收集與處理均由我院數據處理中心專門人員進行，以保證數據真實性與科學性。初步數據錄入EXCEL（2003版）進行邏輯校對與分析；并采用SPSS 22.0軟件包進行數據處理，計數資料采用率（%）表示，采用分級資料的秩和檢驗或卡方率檢驗；計量資料使用±s表示，采用t檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效分析 2組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較 ［n（%）］

2.2 2組治療前后NIHSS評分比較 2組患者治療后神經功能缺損較治療前均顯著改善。2組治療3d、7d、14d、28d后神經功能缺損評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后NIHSS評分比較 （±s，分）

表2 2組治療前后NIHSS評分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療1d 治療3d 治療7d 治療14d 治療28d觀察組 40 17.3±4.8 15.1±3.2 12.2±4.8 9.9±5.1 4.2±5.4 2.1±5.1對照組 40 16.9±5.6 15.9±4.5 14.5±5.1 13.5±6.5 11.4±5.5 7.4±6.5 t值0.343 0 0.916 3 2.077 0 2.755 8 5.907 9 4.057 2 P值0.732 5 0.362 3 0.041 1 0.007 3 0.000 0 0.000 1

2.3 2組出血與閉塞情況和BI指數比較 2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組出血與閉塞和BI指數比較 ［n（%）］

3 討論

急性腦梗死是供應腦部的動脈血管閉塞，在相應的供血區域中出現的腦組織缺氧和缺血，伴隨病程延長而出現的腦細胞變性、壞死等。相關研究證實，腦缺血時間若超過5h則導致受供區域內的腦組織中心壞死，周邊組織則受到側支循環供應改變的影響處于饑餓狀態及半暗區。多數學者認為，缺血后半暗區的存在僅數小時，所以臨床醫師將臨床治療時間窗確定為發病后的6～8h內［5］。因此，我們主張溶栓治療時間窗為腦梗死發生后6h內。

3.1 超聲在急性腦梗死溶栓治療中的應用 大量循證醫學研究顯示［4-6］，溶栓治療是有效改善急性腦梗死患者癥狀的最具發展前景手段。超聲不僅能增強溶栓藥物的溶栓治療效果，對于血栓還具有直接溶解的特殊生物學功效。超聲的作用機制主要表現在以下幾方面［7］：（1）空化作用：是指液體中起泡在超聲壓力場作用下產生和爆裂的現象。眾所周知，超聲可促使溶液內出現大量穩定性差的微小空泡，破裂速度快，且在破裂瞬間產生的壓力可促進液體微流形成，有利于增強藥物流動性。（2）振動作用：當超聲波在血栓中傳遞時還產生振動作用，動物和體外的相關研究顯示了栓子受到振動碎成碎片，溶解更快；（3）機械作用：指超聲作用于病變局部后產生的機械振動可直接裂解血栓，體現在對血管內血栓的直接溶栓作用；（4）微流效應：這也屬于一種機械作用，快速破裂的微泡可在溶液中產生壓力，促使微流形成，有利于增強溶栓藥物流動性；（5）強化纖溶活性和纖溶藥物效應，有效逆轉酸中毒，縮短血流再灌注時間；（6）增加了膜通透性，改變了組織黏滯性。

3.2 NHISS評分 國內外報道顯示［8］，經顱超聲能顯著增強溶栓藥物的臨床療效。相關報道顯示［9］，將經顱超聲輔助尿激酶治療急性腦梗死具有良好的療效，且經顱超聲組療效遠優于對照組。本研究顯示，觀察組NIHSS等評分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與Kramer等［10］研究結果相近，證實經顱超聲輔助尿激酶靜脈溶栓治療可明顯改善患者癥狀，臨床治愈率更高。

3.3 再閉塞和出血轉化率分析 相關研究顯示［11］，在經顱超聲指導溶栓治療的情況下，溶栓治療開始后65min的再閉塞率達到20%～34%，而在接受溶栓治療后病情加重的大多數患者是由于再閉塞的發生。再閉塞與患者病情惡化的關系密切，早期發生再閉塞者病情預后不佳。目前，對于早期血管再閉塞的發生機制并不十分清楚，大部分學者認為其發生包括多種因素的參與。由表3可知，觀察組患者治療后的再閉塞發生率遠低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組在BI指數方面比較差異有統計學意義（P＜0.05）。與朱紹芬等［12］結果相符，提示經顱超聲聯合尿激酶溶栓治療能明顯降低治療后患者動脈再閉塞發生率，臨床療效更佳。

［1］李瀛，余丹，肖婷婷，等.TCD聯合局部亞低溫輔助動脈溶栓治療對急性缺血性卒中血管再通率的影響［J］.現代預防醫學，2012，39（8）：2 088-2 090.

［2］白偉利，劉良敏，孟玉霞，等.分水嶺腦梗死MRI診斷TCD微栓子動態監測及治療［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（4）：25-27.

［3］伍麗紅，惠凱，楊巍，等.急性腦梗死經顱體外超聲輔助尿激酶溶栓治療的臨床研究［J］.中國傷殘醫學，2014，15（11）：128-129.

［4］張澤進.血壓變異性與腦梗死溶栓治療后出血轉化的相關性研究［J］.中國全科醫學，2013，16（22）：2 595-2 597.

［5］歐陽取平，李亞梅.不同時間窗阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死患者的臨床分析［J］.中華老年心腦血管病雜志，2014，16（9）：984-985.

［6］宋玉強，鄒宏麗，姜振潑，等.低頻超聲聯合尿激酶溶栓治療大鼠腦梗死的療效觀察［J］.中國卒中雜志，2013，7（11）：887-892.

［7］Suh SH，Cloft HJ，Fugate JE，et al.Clarifying differences among thrombolysis in cerebral infarction scale variants：Is the artery half open or half closed［J］.Stroke，2013，44（4）：1 166-1 168.

［8］徐浩文，李明華，管生，等.超選擇動脈溶栓治療80歲以上腦梗死的安全性及療效評估-兩中心研究［J］.中華神經醫學雜志，2011，10（5）：441-444.

［9］趙斌，彭勃，鄭永強，等.低頻超聲輔助尿激酶溶栓治療急性腦梗死的臨床研究［J］.中華物理醫學與康復雜志，2011，33（6）：471-472.

［10］Kramer C，Aguilar MI，Hoffman Snyder C，et al.Safety and efficacy of ultrasound-enhanced thrombolysis in the treatment of acute middle cerebral artery infarction：a critically appraised topic.［J］.The Neurologist，2011，17（6）：346-351.

［11］高秀菊，黃麗娜，郎鴻志，等.經顱超聲輔助治療進展性腦梗死的臨床研究［J］.卒中與神經疾病，2011，18（3）：186-187.

［12］朱紹芬，劉巍峰，程彩虹，等.經顱多普勒超聲監護下超聲微泡劑對尿激酶溶栓治療作用的影響［J］.中華神經醫學雜志，2012，11（10）：1 006-1 009.