中西醫(yī)結(jié)合治療腦外傷致精神障礙患者的療效分析

王景春 王啟華 田佳新

河北唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院 1）神經(jīng)外科 2）耳鼻喉科 唐山 064000

研究發(fā)現(xiàn)，腦外傷患者早期均有不同程度的精神障礙，以情感障礙、認知障礙、行為障礙為主，以智能損害最多，其次是人格或行為改變，再者則為神經(jīng)癥樣綜合征、抑郁綜合征、精神病性癥狀、遺忘綜合征、癔癥樣綜合征、躁狂綜合征等［1-2］。現(xiàn)代醫(yī)學單純以脫水降顱壓、西藥抗炎、激素、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物聯(lián)合抗精神疾病、鎮(zhèn)靜藥物等治療，療效欠佳。筆者臨床診治注重以中西醫(yī)結(jié)合取長補短、標本兼治，故本次研究以血府逐瘀湯加味而成的中藥湯劑聯(lián)合奧氮平內(nèi)服治療腦外傷致精神障礙患者，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011-05—2014-02于我院就診的腦外傷致精神障礙患者40例，均經(jīng)臨床辨證、經(jīng)顱腦CT、MRI等影像學檢測并參照《中國精神病障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）》中有關(guān)腦外傷致精神障礙的診斷標準確診，家屬均簽署知情同意書。患者病前無精神障礙病史，均因腦外傷而引發(fā)，在長短不一的昏迷后出現(xiàn)頭昏、煩躁、失眠、健忘、行為異常等現(xiàn)象，受傷前無此癥狀。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組。對照組20例，男14例，女6例；年齡28～54，平均（34.6±5.7）歲；車禍傷7例，打擊傷8例，跌落傷4例，其他傷1例；CT檢查顯示硬膜外血腫3例，腦內(nèi)血腫6例，腦挫裂傷7例，腦干損傷2例，顱底骨折2例；神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評分0～15分輕度者6例，16～30分中度者9例，31～45分重度5例；治療組20例，男12例，女8例；年齡30～59，平均（37.2±3.5）歲；車禍傷8例，打擊傷6例，跌落傷3例，其他3例；CT檢查顯示硬膜外血腫4例，腦內(nèi)血腫8例，腦挫裂傷4例，腦干損傷3例，顱底骨折1例；神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評分0～15分輕度者5例，16～30分中度者8例，31～45分重度7例；2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。排除治療前有精神障礙史或精神病家族史患者；排除資料不全等影響療效或安全性判斷者；排除中途退出或病情需要改變治療方案的患者；排除過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯坑盟庍^敏者；排除既往有腦卒中或腦外傷史的患者。

1.2 治療方法 對照組單純給予奧氮平片內(nèi)服治療，起始劑5mg／d，后根據(jù)病情增加，以5～20mg為度，每日劑量應根據(jù)患者的具體病情而定。治療組在對照組基礎(chǔ)上給予由血府逐瘀湯加味而成的中藥湯劑內(nèi)服治療，方藥組成：桃仁15g，紅花5g，當歸10g，川芎10g，赤芍20g，柴胡15g，白芍30g，桔梗10g，郁金15g，枳殼10g，川牛膝15g，生地15 g，麥冬20g，合歡皮8g，炒棗仁15g，遠志8g，石菖蒲15g，陳皮8g，甘草。隨癥加減，痰多者加入半夏10g，瓦楞子15 g，膽星10g，茯苓30g；眠差甚者加入珍珠母30g（先煎），煅龍牡30g（先煎）；惡心嘔吐甚者加入制厚樸15g，竹瀝15g。取以上藥物水煎，去渣取汁約300mg，1劑／d，1劑分早晚2次口服，2周為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

1.3 療效判定標準 觀察2組治療后的精神障礙改善情況，用陽性和陰性癥狀量表PANSS對治療2周、4周、8周患者的癥狀進行評定，以副反應癥狀量表TESS評定治療后的不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組陽性和陰性癥狀量表PANSS評分比較 2組精神障礙均有所改善，治療后陽性和陰性癥狀量表PANSS評分較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同組相比，以第8周的分值最低，同時間段組間比較，治療組降低幅度更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組陽性和陰性癥狀量表PANSS評分比較 （±s，分）

表1 2組陽性和陰性癥狀量表PANSS評分比較 （±s，分）

注：同組與治療前比較，☆P＜0.05；組間比較，△P＜0.05

組別 n 治療前 治療2周 治療4周 治療8周治療組 20 80.42±8.29 51.37±7.94☆△39.25 ±5.62☆△23.58 ±3.61☆△對照組 20 77.38±8.04 64.53±8.22☆ 50.45±7.28☆ 37.49±5.38☆

2.2 2組不良反應發(fā)生情況比較 對照組不良反應率明顯高于治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但2組副反應癥狀量表TESS評分相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2、表3。

表2 2組不良反應發(fā)生情況比較 （n）

表3 2組副反應癥狀量表TESS評分比較 （±s，分）

表3 2組副反應癥狀量表TESS評分比較 （±s，分）

注：同時間段組間比較，P＞0.05

組別 n 治療前 治療2周 治療4周 治療8周治療組20 10.5±3.2 13.6±2.7 8.6±2.1 7.2±1.1對照組20 9.8±3.4 12.3±2.5 10.4±2.4 9.3±1.5

3 討論

腦外傷是臨床常見的急重病證，屬于中醫(yī)學“損傷昏厥”、“損傷內(nèi)證”等范疇，而腦外傷所致精神障礙則屬于中醫(yī)學“癔證”、“郁證”的范疇。患者以頭昏、煩躁、失眠、行為異常等為主要臨床表現(xiàn)。腦外傷患者出現(xiàn)行為異常如狂躁時，可引起肌肉緊張收縮、血壓升高，導致受損腦組織水腫加重，顱內(nèi)壓升高，致使病情惡化［3］。因此，精神障礙及時有效診治是臨床治療腦外傷患者的重要方面。研究顯示，兒童青少年患者腦外傷所致精神障礙的發(fā)生率為20.0%，成人則為32.5%。總體而言，腦外傷所致精神障礙以智能障礙為多見，以輕度為主。單就兒童青少年腦外傷所致精神障礙的類型則以行為改變?yōu)槎啵覂和嗌倌昴X外傷對精神損傷的遠期影響較成人好［4］。從影響因素分析，腦外傷致精神障礙與顱內(nèi)血腫、腦損傷范圍、腦干損傷、GCS、合并其他精神障礙和文化程度、額葉損傷、昏迷時間等密切相關(guān)，而顱內(nèi)血腫和腦干損傷對智力的影響最大。因顱腦損傷的患者，其顱內(nèi)血腫往往導致機體急性顱內(nèi)高壓的發(fā)生，血腫還會壓迫腦組織造成腦細胞缺血缺氧，從而影響患者的認知功能，產(chǎn)生精神障礙［5］。對此，現(xiàn)代醫(yī)學對腦外傷入院患者多行顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，術(shù)后雖然消除了血腫，但瘀血仍然存在，并與風火痰濁諸邪交結(jié)，阻經(jīng)絡(luò)，閉清竅，擾神明［6］。相比而言，中醫(yī)治療本病具有求本、辨證論治、整體調(diào)理等優(yōu)點。因此，筆者擅長以中西醫(yī)結(jié)合論治此病。本次研究所用西藥奧氮平為新型抗精神病藥物，為5-羥色胺／多巴胺拮抗藥，能有效快速緩解精神急性癥狀，對陽性、陰性癥狀療效確切，耐受性好，能有效治療器質(zhì)性精神障礙、酒精所致精神障礙及精神分裂癥［7-8］。雖其有一定抗精神病療效，但其存在嗜睡、體質(zhì)量增加、頭暈、靜坐不能、帕金森癥狀、運動障礙、體位性低血壓、便秘和口干等不良反應［9］。而中醫(yī)認為，腦外傷患者腦部受打擊后脈絡(luò)破裂，血液流出脈外，即為離經(jīng)之血留滯于脈外局部，形成瘀血，痰瘀互結(jié)，蒙蔽清陽，清竅不利，腦神失養(yǎng)，發(fā)為精神障礙。故腦外傷所致精神病的病理關(guān)鍵在于瘀、痰，其中瘀血是其基本的病變［10］。故筆者臨床診治以活血化瘀、豁痰開竅為治則，以活血化瘀藥物為主。現(xiàn)代藥理研究認為，活血化瘀類中藥主要通過改善腦部血液循環(huán)、增加血液屏障的通透性，從而控制病灶、抑制精神疾病的發(fā)作［11］。

筆者多用血府逐瘀湯化裁論治。血府逐瘀湯為王清任《醫(yī)林改錯》中功可活血祛瘀、行氣止痛的有效方劑，方中當歸、桃仁、紅花、川芎、赤芍為養(yǎng)血活血之品，有祛瘀生新之功；柴胡與白芍行肝氣、柔肝體，有調(diào)暢氣機，解郁除煩之效；桔梗引藥上達，又可化痰排膿；郁金疏肝解郁、清熱除煩；枳殼寬胸消滯；川牛膝通利血脈，有引瘀血下行之功；生地、麥冬滋陰生津，消渴除煩；合歡皮調(diào)暢情志、令人歡愉；炒棗仁養(yǎng)血活血，又有安神定智之功；遠志、石菖蒲有安神、祛痰消腫之功；陳皮健脾燥濕、祛痰；甘草調(diào)和諸藥。多藥配伍，共奏活血化瘀、豁痰開竅之效。現(xiàn)代藥理研究也表明，血府逐瘀湯能夠改善機體微循環(huán)，抑制機體氧自由基反應，減少神經(jīng)細胞凋亡，抑制炎性細胞因子，阻滯神經(jīng)細胞內(nèi)鈣超載，抑制血小板聚集，保護血管內(nèi)皮細胞，增加腦血流的供應，提高急性缺血缺氧組織血氧利用率，從而改善腦血管疾病癥狀［12-13］。值得關(guān)注的是，心理輔助治療是腦外傷致精神障礙患者診治的重要組成部分，臨床心理治療須與藥物治療相結(jié)合，醫(yī)護人員須根據(jù)患者不同的臨床分型，選擇不同的中醫(yī)心理療法，如祈禱祝告、情志相勝法、順意從欲法、精神內(nèi)守法等［14］。

本文結(jié)果顯示，血府逐瘀湯加味而成的中藥湯劑聯(lián)合奧氮平內(nèi)服治療腦外傷致精神障礙，二者結(jié)合取長補短、標本兼治，能有效緩解患者的精神障礙，療效確切，不良反應少，值得臨床推廣。

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