非典型垂體瘤的臨床特點及療效分析

趙國強 宋來君 郭付有 馬斯奇

鄭州大學第一附屬醫院神經外科 鄭州 450052

垂體瘤是一種常見的顱內良性腫瘤，占顱內腫瘤的10%～15%［1］，多呈局限性擴張，手術切除后預后良好。但部分垂體瘤在組織學上表現為良性，但生物學行為類似惡性，易向周圍組織侵襲，為介于典型垂體瘤與垂體腺癌的交界性腫瘤［2］。在2004年，WHO根據腫瘤標記物命名這種垂體瘤亞型為非典型垂體瘤。

不同學者報道了非典型垂體瘤的發病率、腫瘤亞型和臨床病理特征的臨床經驗［3］。而尚無大宗研究證實非典型垂體瘤的侵襲性和復發率與其臨床特點有關。本研究中，作者回顧性分析了122例接受垂體瘤外科手術治療的病人資料，以探討非典型垂體腺瘤侵襲性、復發率和術后效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集本院2013-01—2014-07收治的經鼻蝶手術治療的122例垂體腺瘤患者資料，其中17例經證實符合非典型垂體瘤標準。女10例（58.8%），男7例（41.2%）；年齡28～64歲，平均48.2歲。臨床表現主要有視物模糊、失明、頭痛、頭暈、嘔吐等。

1.2 影像分析 根據MR影像學，垂體微腺瘤、大腺瘤、巨腺瘤分別定義為腫瘤最大徑≤10mm、＞10mm、＞30mm。海綿竇侵襲定義為腫瘤擴張超過相應頸內動脈海綿竇段外側切線［4］。鞍上侵襲定義為腫瘤生長突破鞍隔或高于視交叉的下緣。鞍下侵襲定義為腫瘤生長入蝶竇或斜坡。

1.3 免疫組化 所有標本均經HE染色和免疫組化研究。5mm切片后在光鏡下觀察并確診垂體腺瘤病例。MIB-1增殖指數由抗Ki67免疫組化分析確定，在所有垂體腺瘤標本中常規檢測，而p53免疫組化分析只在有過度MIB-1免疫反應性和核分裂象顯著特點的腫瘤中進行。

1.4 非典型垂體瘤的定義 按照2004年WHO中樞神經系統腫瘤分類，非典型垂體瘤的診斷標準包括：MIB-1增值指數＞3%，過度的p53免疫反應性和核分裂象增加，以及非典型的形態學特征。

1.5 術后隨訪 17例均于0.5～18月內（中位數8月）復查頭顱MRI平掃＋增強，部分復查血清內分泌學。

1.6 統計學分析 使用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析處理。計數資料應用χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點 122例接受經鼻蝶垂體瘤手術病人中17例證實為非典型垂體瘤。其一般資料、影像學、手術、病理特點見表1。術前血清內分泌學檢查結果證實11例為內分泌活性腫瘤（7例為PRL腺瘤，3例為GH腺瘤，1例為ACTH腺瘤），6例為非功能性腫瘤。非典型垂體瘤組的腫瘤復發率為23.5%，而典型垂體瘤為19.0%（P＞0.05）。首次術后平均復發間期均為6a。分別有2例典型垂體瘤病人和1例非典型垂體瘤病人在再次手術前因腫瘤復發接受γ刀放療。

與非典型垂體瘤相關的唯一術前因素是影像學上有周圍侵襲的證據（94.1%非典型垂體瘤vs 60%典型垂體瘤，P＝0.006）。通過分析病人年齡、性別、術前狀態和腫瘤大小，未發現非典型垂體瘤組和典型垂體瘤組有顯著差異。見表2。

表1 17例非典型垂體腺瘤病人的一般資料、手術、病理特點

表2 122例接受經鼻蝶垂體瘤手術病人的特點

2.2 非典型垂體瘤的影像學特點 17例確診為非典型垂體瘤的病人6例為垂體大腺瘤，11例為垂體巨腺瘤。17例中16例（94.1%）在MR影像學上被發現具有侵襲性（至少向鞍上、鞍下、海綿竇中1處侵襲），其中5例（29.4%）被證實向鞍下侵襲并伴斜坡或蝶竇侵蝕，6例（35.3%）向鞍上侵襲，2例（11.8%）3個區域均被侵襲，而典型性垂體瘤中有60%具有侵襲性（P＝0.006）。11例內分泌活性垂體腺瘤均被證實向鞍旁海綿竇侵襲，其中7例（63.6%）侵襲至少侵及海綿竇、斜坡或蝶竇、鞍上中的2個。6例非典型無功能腺瘤中4例向海綿竇侵襲。

2.3 組織病理特點 所有非典型垂體瘤的MIB-1標記指數的平均值為5%（中位數4%），浮動于3%～15%。所有的非典型腫瘤均證實p53免疫反應性陽性和有絲分裂活性增加。

2.4 術中特點和術后隨訪 所有患者均接受經鼻蝶腫瘤切除術。典型垂體瘤和非典型垂體瘤患者術中切除程度見表2。術中17例中16例（94.1%）被發現局部侵襲，并侵襲擴張至鞍旁區域。14例APAs有早期術后影像學資料，中位隨訪時間為8月。其中4例（28.6%）術中獲得次全切，全部發現有腫瘤殘余，并在隨后行γ-刀放射性治療，其中1例再次行經鼻蝶手術切除。11例內分泌活性腫瘤的患者中9例隨訪有術后內分泌學資料，有證據表明獲得早期內分泌學緩解。6例非功能腺瘤患者中3例有術后影像學資料，全部獲得腫瘤全切除。

3 討論

垂體腺瘤為起源于垂體前葉細胞的顱內常見良性腫瘤之一，是最常見的鞍區腫瘤（33%～35%）。非典型垂體瘤多呈侵襲性生長，浸潤鞍旁結構，學者們對其進行了廣泛研究。

本研究中，典型和非典型腺瘤病人的許多臨床特點十分相似，包括患者年齡、性別和功能性腫瘤與非功能性腫瘤的總比率、腫瘤復發再次手術的比例。基于MR影像學特點定義侵襲，所有的腫瘤（典型、非典型）均服從于相同的標準，避免因對侵襲的定義和使用Ki67免疫染色的技巧中的差異，造成觀測結果的不同進而導致數據結果的差異［5］。研究結果表明，94.1%非典型腫瘤在MR影像學上證實侵襲，而典型腫瘤只有60%（P＝0.004），證實了非典型垂體瘤內在的侵襲性。

Scheithauer等［6］對78例垂體腺瘤患者進行隨訪，其中非典型垂體腺瘤6例（14.7%），5／6為復發腫瘤。我們的結果中非典型垂體瘤發病率13.9%相接近，而復發腫瘤所占比率有所不同，為4／17。

本文5例次全切患者中4例（80%）進行術后隨訪，全部發現有腫瘤殘余，并在隨后行γ-刀放射性治療，其中1例再次行經鼻蝶手術切除。與Yildirim等研究結果吻合。

研究中13.9%的垂體腺瘤被證實為非典型腫瘤，且傾向于侵襲性巨腺瘤。與典型腺瘤相比，這些腫瘤周圍侵襲程度顯著增加，術中全切率低，復發率無顯著差異。非典型垂體瘤如果手術未能全切，應進行密切的隨訪和后續治療，如放療、化療等［7］。

［1］王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：620.

［2］Yasargil MG.Microneurosurgery［M］.New York：Georg Thieme Verlag，1984：213-251.

［3］Marucci G，Faustini-Fustini M，Righi A，et al.Thyrotropin-secreting pituitary tumours：significance of“atypical adenomas”in a series of 10patients and association with Hashimoto thyroiditis as a cause of delay in diagnosis［J］.J Clin Pathol，2009，62（5）：455-459.

［4］Knosp E，Steiner E，Kitz K，et al.Pituitary adenomas with invasion of the cavernous sinus space：a magnetic resonance imaging classification compared with surgical findings［J］.Neurosurgery，1993，33（4）：610-618.

［5］Salehi F，Agur A，Scheithauer BW，et al.Ki-67in pituitary neoplasms：a review-part I［J］.Neurosurgery，2009，65（3）：429-437.

［6］Scheithauer BW，Gaffey TA，Lloyd RV，et al：Pathobiology of pituitary adenomas and carcinomas［J］.Neurosurgery，2006，59（2）：341-353.

［7］郭孟果，宋來君，孫紅衛，等.顯微外科手術治療侵襲性垂體腺瘤83例分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（5）：33-35.