不同濃度高滲鹽水治療高血壓腦出血的效果和安全性研究

朱云中 張高煉 韋可聰 梁建平 謝偉星 周 慶

廣西中醫藥大學第一附屬醫院神經外科 南寧 530023

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）是一種常見的腦血管疾病，是因血壓驟然升高，造成腦血管破裂出血，占腦卒中患者10%～20%，早期病死率高達49.4%，具有發病率高、進展快、致殘率高、病死率高的特點［1］。其發病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅著廣大群眾的生命健康。而其內科治療原則之一是脫水降壓，而其中高滲鹽水（hypertonic saline，HS），也就是濃度＞0.9%的氯化鈉溶液，作為新的滲透性利尿藥，引起人們的關注［2］。近年來，大量動物實驗已證實，高滲鹽水能夠用于治療顱內高壓、減輕腦水腫，是一種安全有效的降低顱內壓的治療手段，但臨床研究報道較少，其治療濃度和給藥方式也尚未明確［3-4］。本研究重點關注不同濃度高滲鹽水治療高血壓腦出血的臨床效果和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續納入2011-06—2014-01我院神經外科收治的高血壓腦出血患者，顱內壓＞20mmHg，持續＞5min或被認為需要并可給予內科基礎治療，做降壓干預處理的患者120例，所有患者均符合《2007年成人自發性腦出血治療指南》［5］診斷標準，經影像學檢查，結合病史，患者體征及癥狀，已診斷為高血壓腦出血，均已接受不同濃度的高滲鹽水治療。男49例，女71例；年齡39～82歲，平均（57.2±3.1）歲；腦出血量13～28mL，平均（20.4±2.6）mL。采用隨機數表法平均分為4組，每組30例。4組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 120例患者采用隨機數表法平均分為3%HS組、7.5%HS組、10%HS組、23.4%HS組4組，每 組30例。4組采用不同濃度的高滲鹽水行降壓治療：3%HS組給予300mL 3%HS；7.5%HS組 給予120mL 7.5%HS；10%HS組則給予90mL 10%HS；23.4%HS組給予38 mL 23.4%HS，單次給藥，各組給藥均在10～30min內中心靜脈導管完成，持續檢測病人的各項指標，并記錄各組的起效時間、持續時間、起效后的顱內壓、顱內壓降幅、腦灌注壓、中心靜脈壓、平均動脈壓、GCS評分，以評價其治療效果，并監測持續時間內的晶體滲透壓及血鈉、血氯、血鉀、血pH等水平，以評估其治療過程的安全性。

1.3 統計學方法 使用SPSS 19.0進行統計學分析，錄入采用Excel軟件。計量資料以均數±標準差表示，多組間及兩兩比較采用Fisher’s least signifiant test，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同濃度高滲鹽水治療時間比較 4組起效時間差異無統計學意義（P＞0.05）。但23.4%HS組的治療起效時間最短，7.5%HS組次之，3%HS組時間最長。4組持續時間差異有統計學意義（P＜0.05），7.5%HS組時間最長，23.4%HS組最短。見表1。

表1 不同濃度高滲鹽水治療時間比較 （±s）

表1 不同濃度高滲鹽水治療時間比較 （±s）

項目 3%HS組7.5%HS組10%HS組23.4%HS組F值 P值起效時間（min）31.7±11.1 29.3±9.8 30.1±10.2 27.4±10.4 1.523 0.212持續時間（h）4.4±0.8 5.6±0.9 4.3±0.9 4.0±1.0 5.828 0.001

2.2 不同濃度高滲鹽水治療效果比較 4組顱內壓及顱內壓降幅差異有統計學意義（P＜0.05），7.5%HS組顱內壓最低，與3%HS組、10%HS組、23.4%HS組的比較差異有統計學意義（P＜0.05）；7.5%HS組顱內壓降幅最大，與3%HS組、10%HS組、23.4%HS組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。4組腦灌注壓、中心靜脈壓、平均動脈壓、GCS評分差異無統計學意義（P＞0.05），7.5%HS組腦灌注壓、中心靜脈壓、平均動脈壓、GCS評分與23.4%HS組差異有統計學意義（P＞0.05），其中7.5%HS組腦灌注壓、中心靜脈壓、平均動脈壓、GCS評分情況優于23.4%HS組。見表2。

表2 不同濃度高滲鹽水治療效果比較 （±s）

表2 不同濃度高滲鹽水治療效果比較 （±s）

項目 3%HS組7.5%HS組10%HS組23.4%HS組F值 P值顱內壓（mmHg） 23.5±5.2 18.8±3.8 22.4±5.1 24.3±5.6 9.737＜0.001顱內壓降幅（mmHg）12.5±2.8 16.3±3.4 13.1±3.1 11.6±2.7 18.679＜0.001腦灌注壓（mmH2O）58.2±18.5 66.1±25.2 58.3±20.3 56.3±17.8 2.209 0.091中心靜脈壓（mmH2O）7.8±3.1 7.9±2.8 8.2±3.2 8.3±3.1 0.538 0.657平均動脈壓（mmHg）84.1±30.2 93.3±36.4 84.3±24.3 79.3±20.2 2.242 0.087 GCS評分 12.1±4.6 13.5±5.3 11.7±4.4 10.7±4.3 2.449 0.067

2.3 不同濃度高滲鹽水治療后安全性及生化結果比較 對4組進行檢測，未見急性心功能以及腎功能不全等并發癥及其他嚴重不良事件。4組血鈉、血氯差異有統計學意義（P＜0.05），4組血鉀、血氯差異有統計學意義（P＜0.05），其中7.5%HS組治療后患者血鈉水平與3%HS組、10%HS組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。7.5%HS組治療后患者血氯水平與3%HS組、23.4%HS組，差異有統計學意義（P＜0.05），該項其他兩兩比較差異無統計學意義（P＞0.05）。其他兩兩比較差異均無統計學意義。見表3。

表3 不同濃度高滲鹽水治療后生化結果比較 （±s）

表3 不同濃度高滲鹽水治療后生化結果比較 （±s）

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3 討論

高血壓腦出血是指由于高血壓引起腦血管破裂而導致的腦實質出血［6］。常見于中老年患者劇烈活動或情緒激動，病死率和致殘率高，目前尚無十分有效的治療方法，其治療一般分為內科治療及外科治療［7］。高血壓腦出血內科治療的原則為：安靜臥床，脫水降壓，調整血壓，防治繼續出血，加強護理，防治并發癥顱內血腫和腦水腫使顱內壓升高引發腦疝［8］。而其中腦疝是高血壓腦出血患者的主要死因［9］。因此，控制腦水腫、降低顱內壓成為治療高血壓腦出血的重要環節。

常用的降顱內壓藥物有甘露醇、甘油果糖、利尿藥及人血白蛋白等［10］。其中，甘露醇作為一種高滲性脫水劑，作用快、效果明顯、持續時間長持久，但久用后容易失效，對腎功能有損傷，慎重應用在合并心血管疾病及腎基礎疾病患者，使用不當可引發繼續出血，安全性較差［11］。而甘油果糖作用溫和，對腎臟負擔小，常用于病情穩定或腎功能不全患者［12］。利尿藥一般配合降顱內壓藥物使用，主要應用于低蛋白血癥患者，常不能有效降低顱內壓，甚至會增加感染，使血壓和血糖的控制不理想［13］。但目前作為滲透性利尿藥的高滲鹽水已引起關注，已在動物實驗及國內外臨床研究證明是一種安全、有效的降顱內壓的方法。但其可能導致電解質紊亂、酸堿失衡等不良反應，其使用方法有待進一步研究［3-4，14］。

高滲鹽水降低顱內壓，治療顱腦血管疾病的機制目前尚未明確。有報道［15］認為，高滲鹽水具有滲透作用，能夠改善大腦微循環，并能夠改善神經調節、免疫調節等作用。高滲鹽水可通過提高細胞外液鈉水平，調節鈉／谷氨酸轉運蛋白，促進細胞內谷氨酸水平恢復正常，從而減輕了神經元繼發損傷，阻斷其惡性反饋過程［16］。

本次研究中，23.4%HS組的起效時間最短，7.5%HS組次之，3%HS組最長；7.5%HS組的持續時間最長，23.4%HS組最短。隨著高滲鹽水的濃度降低，呈現起效時間越長的趨勢，而隨著高滲鹽水的濃度升高，呈現持續時間延長的趨勢。7.5%HS，在治療的起效時間和持續時間較令人滿意。

4組中，7.5%HS組治療后顱內壓最低，顱內壓降幅最大。4組腦灌注壓、中心靜脈壓、平均動脈壓、GCS評分差異無統計學意義，但其中7.5%HS組腦灌注壓、中心靜脈壓、平均動脈壓、GCS評分情況優于23.4%HS組，也相對優于其他組別，這與高滲鹽水治療其他顱腦疾病引起的顱內壓升高的報道相似。

安全性方面，未見急性心功能以及腎功能不全等并發癥，同時均未出現高鈉血癥等不良反應。血鈉、血氯、血鉀以及血中pH值、晶體滲透壓方面，均能處于可控范圍，4組比較無顯著差異，即能夠合理地使用高滲鹽水對高血壓腦出血患者進行治療，患者電解質及酸堿情況處于較理想、安全的狀態。

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