透明導管鞘輔助神經內鏡顱內血腫清除的應用研究

糾智松 儀立志 孔文龍 尹夕龍 石小峰

廣東深圳市龍崗中心醫院神經外科 深圳 518116

心腦血管疾病是形成顱內出血及血腫的主要原因，是病死率、致殘率最高和最常見的疾病之一。傳統治療方法主要有骨瓣或骨窗開顱血腫清除術、鉆顱血腫抽吸引流術等，取得了較好的效果。后來隨著神經內鏡推廣，應用于顱內血腫的治療［1］，也為大多醫院所接受。本研究通過改進改良，采用新型的透明導管鞘輔助神經內鏡清除顱內血腫20例，獲得良好效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2014-01—2014-08收治的高血壓腦出血40例，隨機分為透明導管鞘輔助神經內鏡清除顱內血腫術（神經內鏡組）及傳統開顱手術（開顱組）各20例。神經內鏡組男12例，女8例；年齡33～65歲，平均52歲；發病距手術時間2～24h；出血量應用多田計算方法計算，平均（42.8±13.2）mL。開顱組20例，男16例，女4例；年齡36～63歲，平均49歲；發病距手術時間3～32h。平均血腫量（45.7±12.1）mL。2組一般資料比較無明顯差異（P＞0.05）。入選標準：有明確高血壓史，頭顱CT檢查證實為幕上腦出血，有顱內血腫清除的手術指征。排除已經腦疝、腦干出血、中樞循環衰竭、動脈瘤或動靜脈畸形出血及伴有腫瘤或重要臟器衰竭的患者，并排除凝血功能明顯異常者，家屬同意手術。

1.2 手術方法

1.2.1 透明導管鞘輔助神經內鏡手術：患者取平臥位，根據血腫位置頭左偏或右偏，根據頭顱CT定位切口位置，并測算血腫中心距皮層的范圍，避開功能區行約2cm長小切口，乳突撐開器牽開，顯露顱骨。鉆孔，形成骨孔直徑約1.0cm。切開硬膜，避開皮質血管，使用透明導管鞘輔助神經內鏡穿刺，用內鏡帶上透明導管鞘直接向血腫穿刺，直視下進行，區分正常腦組織和血腫，穿刺至血腫腔后拔除殼芯頭后，導管鞘可阻擋術區周圍的血液進入術野，保持術野清晰準確操作，使用吸引器吸除血腫，內鏡直視下清除血腫，通過導管鞘觀察血腫的厚度和剩余量，尋找出血點，電凝止血，血腫基本清除后沿穿刺道置入引流管，逐層縫合切口。

1.2.2 開顱血腫清除術：采取額顳頂或顳頂骨窗開顱血腫清除術。開瓣剪開硬膜后使用腦穿針穿刺定位血腫，定位后避開功能區皮層造瘺至血腫腔，沿各方向盡量清除血腫，止血滿意后放置引流管，去除骨瓣，常規關顱，血腫腔引流管術后1～2d拔除。

1.2.3 術后處理：術后常規處理，繼續保持鎮靜狀態，危重患者使用呼吸機輔助呼吸，第2天復查CT了解顱內情況。

1.3 預后評定指標 患者術后6個月采用Glasgow預后評分（GOS）來進行隨訪。Glasgow預后評分（GOS）：恢復良好，5分；輕度殘疾，4分；重度殘疾，3分；植物生存，2分；死亡，1分。

1.4 統計學分析 采用SPSS13.0處理，采用獨立樣本t檢驗、兩獨立樣本秩和檢驗進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術情況比較見表1。

表1 2組手術情況比較 （±s）

表1 2組手術情況比較 （±s）

組別 n 血腫清除率／%手術時間（min）術中失血量（mL）骨窗直徑（cm）切口長度（cm）神經內鏡組20 87.3±6.0 76.1±15.5 52.0±11.3 1.7±0.3 2.5±0.4開顱組 20 89±21.5 191.5±28.1 455±127.9 11±1.2 20.5±3.0 t 值0.593 11.382 9.924 24.855 16.591 P值 ＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 術后恢復情況 所有患者術后6個月隨訪，神經內鏡組失訪2例，恢復良好6例，輕度殘疾6例，重度殘疾4例，植物狀態2例。開顱組4例出院后失訪，恢復良好4例，輕度殘疾4例，重度殘疾4例，植物狀態2例，死亡2例。2組預后比較，差異無統計學意義（P＝0.62）。

3 討論

高血壓腦出血的手術治療包括骨瓣或骨窗開顱血腫清除術、鉆顱血腫抽吸引流術及神經內鏡下血腫清除術。開顱手術具有術野顯露良好、血腫清除完全和止血確切的優點，缺點有手術耗時長，出血多，腦組織暴露大，牽拉較重，易引起腦損傷和水腫反應，血腫殘留，并發癥多；鉆顱血腫抽吸引流術創傷小，可吸除血腫65%～75%，但手術有盲目性，血腫清除不徹底，不僅無法止血，還可能再次引起出血，且受手術時機的限制，術后并發癥相對多［2-3］。內鏡下手術創傷小為國內外學者所公認，微創、靈活、可視、并發癥少是其突出優點［4-5］，是治療顱內血腫非常有發展前景的治療手段［6］，但目前大多數內鏡下清除血腫的治療還存在著以下缺陷：（1）使用內鏡導管鞘穿刺時僅憑經驗和術前CT片，穿刺準確率低，常需反復穿刺，創傷較大；（2）手術過程中血液導致手術視野的阻擋，為了使視野清晰，沖水的時間長［7］。

本研究通過對導管鞘的改進，探索出一套新式透明導管鞘（圖1）輔助下神經內鏡腦內血腫清除方法，透明的鞘管（2）內有一透明流線型導鞘頭（1），導鞘頭連接有鞘芯（3），導鞘頭緊固在內鏡頭部內，其中，導鞘頭和鞘芯的固定是通過鞘芯3末端的一緊固器（6）固定在內鏡頭部，在鞘管外套有一滑動套管（4），滑動套管上有一定位螺釘（5）；透明導鞘頭也可以通過螺紋連接將導鞘頭緊固在內鏡頭部。

透明導管鞘穿刺時可直視下觀察導鞘頭穿刺過程中碰到什么組織結構以便于調整方向和深度，手術操作時可取出鞘頭以便于手術操作。通過透明導管鞘穿刺時可引導神經內鏡，直視下準確判斷是否穿刺到血腫腔及穿刺深度，同時可明確血腫腔與腦組織的界限，避免重要的神經、血管損傷，血腫清除術中可明確血腫的殘余量及血腫位置，通過內鏡沖水保持術野清晰，探查清除血腫時可明確出血點，便于止血，清除血腫后退出內鏡時可明確穿刺道是否有出血，避免穿刺道出血。

圖1 新式透明導管鞘

經與開顱術比較，我們認為透明導管鞘輔助神經內鏡清除腦內血腫有如下優勢：（1）清除血腫在神經內鏡直視下進行，觀察角度大，可以觀察血腫范圍及殘留，便于清除血腫，血腫殘留量少。（2）內鏡手術創傷小，除了切口短、骨窗小減少創傷外，在很大程度上避免了因開顱造成腦組織移位造成的血腫移位，使血腫定位準確，減少對腦組織及血管的牽拉，減輕了術后水腫，充分減壓。（3）清除血腫時可直視下觀察出血點及止血效果，退出導管鞘時可觀察穿刺道有無出血，使再出血發生率降低。（4）手術切口小，小骨窗開顱，顱骨去除范圍小，硬腦膜切開范圍小，避免了開顱手術使用人工硬膜修補硬膜，及二次手術使用人工材料行顱骨修補，大大降低了病人的費用及感染發生率。（5）微創手術使病人術后恢復時間更快，住院時間縮短，可以早期行康復治療，促進患者功能恢復。

在手術過程中，我們體會：（1）內鏡手術病人的選擇，若病人入院時已出現一側甚至雙側瞳孔散大、中線移位明顯等需緊急行開顱減壓患者，發病時間長（＞12h），血腫已凝固難以吸除，則不適于內鏡手術。（2）切口定位既要顧及血腫，又要避開重要血管和重要功能區，常規可行術前CT定位，以便手術準確可靠，有條件時可立體定向或導航輔助。高血壓腦出血血腫大多為橢圓形，長軸與矢狀位平行，建議選擇額部切口，內鏡可沿血腫長軸清除血腫，以提高清除率及便于止血。（3）清除血腫時應從血腫中心部位清除，并確保在血腫腔內進行，以減少對周邊腦組織的影響，并利于止血，對質韌的較大血凝塊應先使用工具破碎后再吸除。（4）手術中盡量尋找出血責任血管并止血，小動脈出血時應在吸引器配合下看清出血點再電凝止血，如若無法確認出血點，可使用雙氧水面片壓迫止血，根據我們經驗，無法確定出血點的小出血，使用雙氧水棉片壓迫十分鐘基本可止血。（5）清除血腫滿意后退出導管應緩慢，可以觀察穿刺道有無出血，另未能完全清除的血腫可能會移至血腫腔，有利于隨時發現及清除。（6）術中若血腫難以清除、無法止血、術中出現瞳孔散大等情況，應及時轉開顱手術，切不可強行為之。（7）術后控制血壓極為重要，病人躁動，以及患者血壓波動范圍較大，易導致原已停止的出血部位發生再出血。

目前該方法仍存在一定的缺點，如操作空間較小、器械種類少、鏡頭容易模糊、血腫堅韌時難以清除、無法止血等。但隨著神經內鏡技術及器械的不斷發展，神經內鏡血腫清除術有望成為高血壓腦出血手術治療的主要方法。

［1］Rohde V，Rohde T，Reinges MHT，et al.Frameless stereotactically guided catheter placemmt and fibrinolytic therapy for spontaneous intracerebral hemotmas technical aspects and initial clinical results［J］.Minim Invasive Neurosurg，2000，43（1）：9.

［2］Cho DY，Chen CC，Chang CS，et al；Endoscopic surgery for spontaneous basal ganglia hemorrhage：comparing endoscopic surgery，stereotactic aspiration，and craniotomy in noncomatose patients［J］.Surgical Neurology，2006，65（6）：547-556.

［3］翟勇，夏冰.高血壓腦出血外科治療時機及術式選擇［J］.醫學綜述，2008，14（1）：110.

［4］Nishibara T，Teraoka A，Morita2A，et al.A transparent sheath for endoscopic surgery and its application in surgical evacuation of spontaneous intracerebral hematomas Technical nore［J］.J Neurosurg，2000，92（6）：1 053-1 055.

［5］Nishihara T，Nagata K，Tanaka S，et al.Newly developed endoscopic instruments for the removal of intracerebral hematoma［J］.Neurocrit Care，2005，2（1）：67-74.

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